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様式第２号（第４条関係）
西条市空き家バンク登録カード
登録番号
号
分
類
□売却 □賃貸
物件所在地
〒
住所
登録申込者
氏名
ＴＥＬ
〒
住所
その他連絡先
氏名
ＴＥＬ
権利関係
物件の所有者 □本人 □その他（
希望価格
売却：
円
面積
建物
物
概
要
電気
備
補修の要否
補修の費用負担
□木造
□補修は不要
□所有者負担
延床面積
㎡
□軽量鉄骨造
□多少の補修は必要
□入居者負担
１階
㎡
□鉄筋コンクリート
□大幅な補修が必要
□その他
２階
㎡
□その他
□現在補修中
（
その他
㎡
（
２階
その他
設
円
㎡
１階
間取り
賃貸（月額）：
構造
土地
建
）
）
□居間（
）畳 □台所
□洋室（
）畳（
□居間（
）畳 □台所
□洋室（
）畳（
）
建築年
年
□風呂 □トイレ □その他（
）畳 □和室（
）畳（
）
）畳（
）畳
□風呂 □トイレ □その他（
）畳 □和室（
）畳（
）
）畳（
）畳
（
）
□引き込み済み □その他（
）
□水洗 □汲取り
トイレ
ガス
□プロパンガス □その他（
）
水道
□上水道 □井戸水 □その他（
）駐車場
下水道
□下水道 □浄化槽 □その他（
）倉庫
風呂
□ガス □灯油 □電気 □その他
□和式 □洋式
台（車庫有・無）
状
況
へ主
の要
距施
離設
等
□あり □なし
庭
□あり □なし
□駅
㎞
□バス停
㎞
□市役所
㎞
□病院
㎞
□警察署
㎞
□消防署
㎞
□保育園
㎞
□小学校
㎞
□中学校
㎞
□高校
㎞
□温泉施設
㎞
□スーパー
㎞
□公園
㎞
□ホームセンター
㎞
□その他（
利用状況
□未使用（
間取り図・位置図・外観
）年
□別荘
□物置的使用
）
㎞
□その他（
）
間取り図・位置図・外観（別紙１）へ記載又は添付
特記事項
受付日
平成
年
月
日
現地確認日
平成
年
月
日
登録日
平成
年
月
日
有効期限
平成
年
月
日
登録抹消日
平成
年
月
日 □契約成立 □登録抹消 □その他（
）
別紙１
間取り図
位置図
外観

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