記入例 第１号様式（第８条関係） 申請日の欄 （記入日ではありません） 窓口にて申請書類が受理された日付となりますので、未記 入のままお持ちください。 武蔵野市中小規模事業者事業資金融資あっせん申請書 消せるボールペン、修正液等は使用できません。二重線の上 に実印を押印の上、訂正をお願いします。 申請書は同じものが３通必要です。１通は本書、２通はコ ピーでも結構ですが、実印はコピー後に押印してください。 申請日 : 和暦 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市中小規模事業者事業資金の融資あっせんを受けたいので、下記のとおり申請します。 なお、武蔵野市中小規模事業者事業資金融資あっせん条例第７条の規定により融資に係る利子の補給を受ける 場合は、その利子の補給を受ける期間において、私及び私が代表する法人の市税等の滞納の有無及び期間につい て、武蔵野市長が公簿等により確認することに同意します。 事業内容の欄 事業の内容をわかりやすくご記入ください。複数の事業を営 んでいる場合は売上高が大きい順にご記入ください。 役職の欄 記 法人名又は屋号の欄 個人事業の方で特に屋号がない場合は空欄で結構です。 ふりがな 法人名 又は 屋号 代表者名又は個人名の欄 法人の方は、代表者名をご記入のうえ、会社の実印を押印 してください。 個人事業の方は、氏名をご記入のうえ、個人 の実印を押印してください。 本店所在地又は個人住所 法人の方は、登記上の本店所在地を、個人事業の方は、住 民票上の住所をご記入ください。 主たる事業所 主たる事業の拠点となる事業所の住所をご記入ください。 申 請 者 に 関 す る 情 報 本店所在地 又は 個人住所 借入希望金額の欄 併用の場合は内訳欄もご記入ください。なお、個人タクシー の方は４００万円（設備のみ対象）を目安としてください。 ●特別融資、小口特別の場合 運転・設備・併用いずれも６年以内 武蔵野 一郎 実印 主たる 事業所 役 職 代表取締役社長 生年月日 都内にて １１ 年 ９ か月 融 資 申 込 内 容 1 不要 2 あり 1 不要 2 あり 1 滞納なし 2 滞納あり 信用保証協会の保証付き融資残高 融資種類 1 一般融資 借入希望 金融機関 ○○○○ 借入 希望金額 償還 希望期間 １,０００ 万円 借入時期 和暦 人 注 常時雇用の正社員数。 役員、代表者の家族は含 めません。 注 ありの場合は、許認可又は資格を取得していること を証明する書類を必ず添付してください。 2 あり ⇒ 融資残高 １２５ 万円 3 小口一般 支店 運転資金 ３００ 万円 設備資金 ７００ 万円 （ 据置 ３ か月を含む。 ） 平成 ２７ 年 ５ 月 １５ 日頃を希望 資 金 使 途 返 済 方 法 商品仕入、人件費 ふりがな 初回・毎月の返済額 千円 最終回の返済額 千円 返済回数 回 ■申請者との関係 武蔵野 一郎 住所 武蔵野市緑町２丁目２番２８号 連帯保証人 市記入欄 むさしの いちろう 氏名 実印 法人の方は、代表者の方の生年月日を、個人事業の方は、 資本金の欄 医業の方及び個人事業の方は空欄で結構です。 創業日の欄 個人事業から法人に組織変更を行っている場合は、個人と 事業年数の欄 主たる事業（売上が最も高い事業）の都内における事業年 従業員数の欄 パートやアルバイトであっても事業運営上不可欠な従業員 は人数に含めてください。 店舗改装工事費 注 連帯保証人の欄は、原則として、法人の場合のみ記入してください（申請する法人の代表者）。 借入時期の欄 申請から１か月後以降を目安としてください。 生年月日の欄 保証付き融資残高の欄 信用保証協会の保証付き融資の残高を合算でご記入くださ い（武蔵野市の制度融資以外の融資も含む）。 不明な場合 は、事前に信用保証協会又は現在返済中の各金融機関に てご確認ください。 4 小口特別 注 具体的に記入してください。 ○○○○ 〔内訳〕 ５ 年 ０ か月 ３ 1 なし 2 特別融資 □銀行 □信用金庫 □信用組合 平成１５ 年 ８ 月 事業年数 事業を行うにあたって必要な資格 保証付き 融資残高 １，０００ 万円 和暦 事業を行うにあたって必要な許認可 既に納期が到来している税について 昭和３０年４月１日生 創 業 日 従業員数 納税状況 和暦 ０４２２-６０-１８３２ 同上 個人 ・各種食料品小売業 ・医薬品小売業 資 本 金 武蔵野市緑町２丁目２番２８号 電話番号 法人 2 事業内容 電話番号 許認可 資格の欄 営んでいる事業すべてについて、許認可や資格等の必要 性をご確認ください。 未取得や有効期限切れの場合は申 ●一般融資、小口一般の場合 運転・併用：５年以内、設備：７年以内 むさしの いちろう ふりがな 1 事業形態 株式会社 武蔵野市役所 代表者名 又は 個人名 許認可 資 格 償還希望期間の欄 かぶしきがいしゃ むさしのしやくしょ 代表取締役社長 ■電話番号 ０４２２-６０-１８３２ 代表者個人の実印（印鑑証明不要） 〔利用者番号： 〕 利用状況： 1 新規 2 完済 3 返済中 （ ア 一般 イ 特別 ウ 創業 ） 0 その他 資金使途の欄 「原材料仕入」、「人件費」、「賃貸物件の改装工事費」など、 具体的に記入してください。 返済方法の欄 未記入のまま申請窓口へお持ちください。窓口にてご記入 いただきます。 連帯保証人の欄 （個人事業の場合は原則、不要） 原則として、申請する法人の代表者１名の方が連帯保証人 となります。 ただし、代表者が２名の場合は保証人も２名と なります。 なお、代表者住所が謄本と異なる場合は現住所 を確認できる書類（住民票、運転免許証コピーなど）を添付 してください。
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