記入例 - 中野区

記入例
介護保険住宅改修理由書作成支援助成金申請書
捨印
同じ印で
☆　日付を入れないでください。
平成年
月中野区長殿
事業所名
中野区さわやか居宅介護支援事業所
所在地
中野区中野４丁目８番１号
代表者氏名
代表取締役
社印
代表
者印
給付　一郎
介護保険住宅改修理由書作成支援事業に係る助成金の支給を申請します。
請求金額　6,000円
※中野区に債権者登録し
ている場合、代表者印は登
録した印となります。
印影が文字にかからないよ
う押印をお願いいたします。
介護　太郎
介護　花子
保険　二郎
該当の被保険者氏名を
フルネームでご記入
ください
該当人数×２，０００
円の請求額を
ご記入ください
様分
☆ 添付資料・住宅改修理由書の写し
（ただし、作成した理由書をもって住宅改修費の支給決定がなされたものに限ります。）
日

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