のりしろ② のりしろ② FAX 075-211-7400 ※送信面をご確認ください。 がん検診申込書 （FAX兼郵便） 申込締切日：平成27年5月31日 ︵ 両 面 テー プでの貼 付 けはご 遠 慮 く だ さい︶ ︵ 両 面 テー プでの貼 付 けはご 遠 慮 く だ さい︶ FAX送信方向 のりし ろ ② のりし ろ ② 注 意 事 項：1.希望される検診に○印をしてください。 2.子宮頸がんは、いずれか1つ選択してください。 3.被保険者 （組合員） 証 記号番号・ 住所・電話番号・氏名等は正しくはっきり書いてください。 平成 年 月 日 関東信越税理士国民健康保険組合 谷折り② 谷 折り② 被保険者（組合員）証 記号 〒 TEL （ ） ー 受診者氏名 フリガナ 1 フリガナ 2 フリガナ 3 4 フリガナ 5 谷折り① 続柄 西暦 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 本人 西暦 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 家族 西暦 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 家族 西暦 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 家族 西暦 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 家族 希望される検診に○印をしてください。 ○前立腺がん ○HPV・細胞診セット ○細胞診 ○HPV単体 ○前立腺がん ○HPV・細胞診セット ○細胞診 ○HPV単体 ○前立腺がん ○HPV・細胞診セット ○細胞診 ○HPV単体 ○前立腺がん ○HPV・細胞診セット ○細胞診 ○HPV単体 のりし ろ ① のりし ろ ① フリガナ 生年月日 性別・年齢 のりし ろ ② のりし ろ ② 住所 ・ TEL 番号 ○前立腺がん ○HPV・細胞診セット ○細胞診 ○HPV単体 谷 折り① ※受診者が多い場合はコピーしてお使いください。 検査機関 メスプ細胞検査研究所 〒604-0827 京都府京都市中京区高倉通二条下ル瓦町550 メスプビル内 TEL（075） 231-2230 URL http://www.msp-kyoto.co.jp/ ※詳しくは国保だより4月号をご一読のうえお申し込みください。 次回（9月号）の予告 ★大腸がん検査 ★胃がん検査 ・ペプシノゲン ・ペプシノゲン＋ピロリ ・便によるピロリ のりし ろ ① のりし ろ ① お問い合わせ・お申し込みは
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