第２号様式（第２条関係）
世帯主変更に関する同意書
平成
渋 谷
区
長
年
月
日
殿
現在の世帯主（擬制世帯主）
住
所
氏
名
渋谷区
私は、同じ世帯である下記の者を国民健康保険上の世帯主とすることについて
同意します。
なお、変更後の新世帯主が保険料の滞納などにより国民健康保険の運営上支
障をきたす場合は、私がふたたび、国民健康保険上の世帯主（擬制世帯主）と
なることについて、異議ありません。
新たに世帯主となる者
氏
名
現在の世帯主との続柄（
）