重要事項説明書 利用者： 様 事業者：有料老人ホーム マナの家 増泉 １ 事業所名 株式会社 マルティバース 有料老人ホーム マナの家 増泉 の概要 ① 事業者（法人）の概要 名称 代表者名 株式会社 マルティバース 岩倉 秀一 所在地 石川県金沢市北安江４丁目１番２７号 連絡先 ０７６－２５５－２０２０ ② 事業所の概要 施設名称 所在地 施設種類 連絡先 施設長氏名 有料老人ホーム マナの家 増泉 石川県金沢市増泉１丁目１６番４１号 住宅型有料老人ホーム ０７６－２８０－１５１８ 三島 菊雄 ③ 施設の概要（構造） 敷地 １３９９．３４㎡ 構造 建物 延べ床面積 利用定員 鉄骨５階建て ２３４８．３９㎡ １７名 ④ 施設の概要（居室） 居室の種類 室数 個室 １７ 面積 一人当たりの面積 １８．０１㎡ 備考 １８．０１㎡ ⑤ 施設の概要（設備） 設備 室数 面積 食堂 １ ３８．８０㎡ 浴室 １ ４．１６㎡ 機能訓練室 １ ２１．１６㎡ 備考 ⑥ 職員体制 職種 職員数 常勤・非常勤 専従・兼務 施設長 １ 常勤 兼務 生活相談員 １ 非常勤 兼務 介護職員 ８ 常勤・非常勤 兼務 看護職員 ２ 常勤・非常勤 兼務 栄養士 １ 常勤 兼務 調理員 ３ 常勤 兼務 ⑦ 事業計画及び財務内容について 事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧するこ とができます。 1 ２ 施設サービスの内容と費用 ① 対象サービス 種類 内容 食事 利用者の状況に応じて適切な食事形態、食事介助を行う 朝食→７：３０～８：３０（１食 ２６０円） 昼食→１１：３０～１２：３０（１食 ６７０円） 夕食→１７：００～１８：００（１食 ４９０円） 入浴及び清拭 入浴又は清拭を行います 排泄 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行う。 整容等 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう に援助する 毎日、起床時及び就寝時に着替えの支援を行う 寝たきり防止のため、出来る限りは離床に配慮します 機能訓練 身体機能の低下防止のため、利用者の状況に適した機能 訓練を行う 健康管理 医師による週１回の診察を行う また、協力医療機関による年２回の検診により、利用者 の健康管理に努めます 適切な治療が受けられるよう、医療機関への連携に努め ます 次のような娯楽設備を備えております。 マッサージ機 カラオケ 足湯 レクリエーション等 その他 利用者及びその後見人、家族又は身元引受人からのご相 談に応じます 相談及び助言 ② 利用料金（月額） あり 管理費 ５１，０００円 （ありの場合、その使途） ナースコールの対応、巡視、フロントサービス、介護用品貸出（ポータブルトイレは除 く） 、食事の配膳、通院・外出の介助、リネン貸出、消耗品費、衣類洗濯（ドライクリ ーニングは除く） 、電気代、水道代 あり 食 費 なし なし ４３，０００円 （ありの場合、その内容） 朝食、昼食、夕食、おやつ、制限食 当日のキャンセルは料金をいただきます 家 賃 あり なし 光熱水費 あり なし 個別的な選択による介 あり 護サービス なし ７０，０００円 その他、利用料以外に あり なし 敷金 ２００，０００円 必要な費用 退所時、全額返還。ただし、未払いの利用料やクリーニング代、修繕費がある場合は差 し引いて返還することがあります。 本条に定める月額費用について、１か月に満たない期間の費用は、１か月を３０日として日割計算した額とします。 ③ 入院時の費用 家賃、管理費のみ、定額料金をお支払ください。 2 ④ 利用料等のお支払い方法 毎月月末締めとし、毎月１５日までに前月分の料金を請求いたしますので、２０日までに下記の方法でお支払い ください。 ※お振込みにより、お支払いただく方法（振込み手数料はご負担ください） ご利用者のお名前でお振込みをお願いします。 金沢信用金庫 駅西支店 普通口座 １０２９６３０ カブシキガイシャ マルティバース ダイヒョウトリシマリヤク イワクラ シュウイチ ※預金口座振替にて引落により、お支払いただく方法 預金口座振替依頼書にてお申込みいただきます。 ⑤ 当施設が提供するサービス内容に関する苦情等相談窓口 苦情等受付窓口 窓口責任者 三島 菊雄 ご利用時間 ８：３０～１７：３０ 電話番号 ０７６－２８０－１５１８ FAX 番号 ０７６－２８０－１５１９ ご利用時間 金沢市役所 介護福祉課 ９：００～１７：００ 電話番号 ０７６－２２０－２２６４ FAX 番号 ０７６－２２０－２５５９ ご利用時間 石川県国民健康保険 団体連合会 ９：００～１７：００ 電話番号 ０７６－２３１－１１１０ FAX 番号 ０７６－２３１－１６０１ ⑥ 医療に関する緊急時責任者 責任者氏名 三島 菊雄 連絡先 ０７６－２８０－１５１８ ⑦ 体験入居 １泊２日 ５，０００円 ２泊３日 １０，０００円 お１人、１回のみのご利用となります。 体験入所日 年 月 日 ～ 年 月 日 3 緊急時の対応方法（連絡体制） サービスの提供中に様態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連絡を いたします。 主治医氏名 主治医 連絡先 氏名 ご家族 連絡先 主治医への連 絡基準 4 協力医療機関等 医療機関 病院名 医療法人社団 福申会 野町広小路医院 診療科 内科 所在地 金沢市中村町 9 番 23 号 電話番号 ０７６－２４５－１５２２ 3 5 施設利用にあたっての留意点 面会・来訪 喫 煙 面会時間→９：００～２０：００ 面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届出て下さい ※来訪者が宿泊される場合には、必ず本施設の許可を得て下さい 全館禁煙 外出・外泊 外出・外泊の際には、必ず訪問先と帰宅日時を職員に申出て下さい。また、訪問先 について、家族に連絡をし、了解を得た場合に外出ができることとします。 所持金管理 所持金品は、自己責任のもと管理して下さい ペット飼育 施設内へのペットの持ち込み及び飼育は厳禁です 居室・設備の利用 施設内の居室や、設備は、用法に従ってご利用下さい 迷惑行為 騒音又は他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮下さい 宗教・政治活動 施設内での執拗な宗教・政治活動はご遠慮下さい 【 会社の概要 】 社名 株式会社 マルティバース 資本金 １，０００万円 社員数 ４名（正社員のみ） 設立 平成２３年 １月 所在地 石川県金沢市北安江４丁目１番２７ 代表者 代表取締役 岩倉 秀一 【事業者】 石川県金沢市北安江４丁目１番２７ 株式会社 マルティバース 代表取締役 岩倉 秀一 印 【事業所】 石川県金沢市増泉１丁目１６番４１号 有料老人ホーム マナの家 増泉 【説明者】 説明者氏名 印 上記の内容の説明を受け、了承しました。 平成 利用者氏名 年 月 日 印 署名代行事由： 署名代行者氏名 4 印
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