東京都「建築設備定期検査のための実務講習会」２０１５申込書（お一人につき１枚必要です） ※❶太枠内の白部分の必要事項をご記入し、❷「振込金受領書コピー」を貼り付け、❸「返信用封筒」と一緒にお送りください。（この用紙のみお送りいただいても申込みの受け付けはできません）受講希望日（ご希望の受講日に○をして下さい。）お申し込みされる方全員記入ﾌﾘｶﾞﾅセイメイ性別お名前姓名男・女（〒自宅－）所在地－電話番号－会社名部署勤務先（〒－）所在地－電話番号建築設備検査資格者名簿登載有効期限内の方各種申請する方のみ記入平成２７年５月１８日（月）・平成２７年５月２９日（金）右記に該当する方は全てご記入下さい。－（内線）資格番号第名簿登載有効期限号一級・二級・木造（ (○で囲んで下さい。）第号建築施工管理技士第号構造設計士第号設備設計士第号平成年３月３１日まで建築士会ＣＰＤ制度認定プログラム受講証明）登録建築士建築関係の資格当財団ホームページへ氏名・勤務先等の掲載を希望する方（建築設備検査資格者、建築士の方のみ）受講料４０００円建築士会ＣＰＤ制度認定プログラム受講証明が必要な方講習終了後、ご自身で、建築士会CPD制度の手続きが必要です。受講証明を希望される方は☑して下さい。希望する６月下旬にホームページ掲載希望される方は☑して下さい。申込書の注意事項をお読み下さい。（※勤務先を優先して掲載します。上記の該当する箇所は必ず記入して下さい。）希望する ※勤務先を優先して掲載しますが、勤務先ではなく、自宅の住所・電話の掲載を希望される場合は、右の余白に「自宅掲載希望」と記入して下さい。掲載見本資格番号 67890 9*9*9 建築士氏名勤務先名称一級安全一郎設備二朗㈱設備○○事務所 ○○設備設計㈱住所 ○○区○○町○－○－○ ○○区○○町○－○－○ TEL 03-****-**** 03-****-**** 「振込金受領書（振込金受付書）のコピー」貼り付け欄（折り曲げて貼り付けてもかまいません。枠内に貼り付けできない場合は、クリップ等で留めてご送付下さい）