2015 堀場雅夫賞応募用紙

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株式会社堀場製作所
堀場雅夫賞事務局宛
2015 堀場雅夫賞応募用紙
2015 年
●下記のとおり堀場雅夫賞に応募します。
(フリガナ)
(ローマ字表記)
氏名
生年月日
印
西暦
（
歳）
年
月
日
国籍
所属機関名（大学）
部署名（学部・学科）
役職名
〒
所属機関所在地
TEL:
メールアドレス
FAX:
性別
月
日
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1. 略歴
1.1 学歴・職歴・学位取得時期
1.2 過去の受賞歴（主要なもの 5 件以内）
2. 応募研究題目
3. 応募研究要旨（750 文字以内）
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4. 応募研究（以下の項目について合計 A4 3 ページ以内、図表含む）
4.1 研究の背景・目的
4.2 研究の詳細（技術内容・特色等）
4.3 研究の意義
4.4 応募者の果した役割
5. 今後の展望
5.1 応募研究の将来展望・社会的貢献のイメージ
5.2 応募研究に関する今後の学会等発表予定（国内・海外）
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6. その他の研究実績（A4 1 ページ以内、図表含む）
（注：応募研究の他に応募者が手がけている、または手がけた研究で、特筆するものがあれば記載ください。
）
7. 応募者の主要論文（著者名・表題・掲載誌・巻のページ(年)等、10 件以内）
（注：主要論文のうち、応募研究の主体となる論文〔可能な限り英文のもの〕を最大 3 報選び、別刷 8 部を添付して
下さい。）
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Application for the 2015 Masao Horiba Awards
英語でご記入ください。
Date: （例
April 1, 2015）
＜Applicant＞
Full Name
(family name),
(middle name)
(first name)
Name of Affiliated Organization
Division
Job Title
1. Brief Resume
(Education, academic degrees with the year of conferment, professional experience)
(Past awards with the year received)
2. Title of Research Submitted to Award Application
3. Abstract (Maximum 250 words)
4. Submitted Research (Maximum three A4 sheets)
(Background, main features, significance and implications of the research, the role played by the applicant.)
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2015 堀場雅夫賞応募用紙 <推薦書>
2015 年
＜推薦人＞
氏名：
月
日
所属機関名（大学）、部署名（学部・学科）：
印
役職：
TEL：
FAX：
E-mail：
＊推薦人は応募者の上長とします。また、本推薦書の提出をもって所属機関による応募の承認に代えさせていただきま
す。
下記の者を堀場雅夫賞に推薦します。
(フリガナ)
氏名
生年月日
西暦
年
月
日（
歳）
所属機関名（大学）
部署名（学部・学科）
役職名
推薦理由（自由にご記入下さい。紙面不足の場合は､最大 A4 サイズ 1 枚で別紙を添付して下さい。）

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