（様式１） 子育て支援アプリ及びＰＣサイト製作等事業に係る 企画提案募集参加意向表明書 平成 愛媛県知事 中村 時広 年 月 日 様 子育て支援アプリ及びＰＣサイト制作等事業に係る企画提案募集に参加します。 なお、当法人及び共同提案者は、募集要領「４ 企画提案の参加資格」に定める要件を満たし ていることを誓約します。 【提 出 者】 所在地 名 称 代表者名 【担 当 者】 所 属 職 名 氏 名 【連 絡 先】 ＴＥＬ ＦＡＸ E - mail 【法 人 概 要】 従業員数 主要業務 ※ 幹事者について記入してください。 （様式２） 業 業務名 ※ ※ ※ ※ 受託者名 務 委託者名 実 績 表 契約金額 (単 位 ： 百 万 円) 実施 年度 業務概要 スマートフォン用アプリ及びＰＣサイトの開発・運営の業務実績について記入して下さい。 業務実績については、委託契約書の写しを添付して下さい。 受託者名には、コンソーシアムのうち該当業務を受託した法人名を記入してください。 記入欄が不足する場合は、適宜追加して下さい。 （様式３） 共 法人名 代表者名 同 提 案 者 所在地 一 覧 電話番号 備 考 ※ 備考欄には、「株式会社」、「非営利活動法人」など、法人の形態を記入してください。 （様式４） 子育て支援アプリ及びＰＣサイト製作等事業に係る質問書 平成 【参加申込者（幹事者）の名称】 【担 当 者 連 絡 先】 所在地 所 属 職 名 氏 名 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail ○質問項目 ○質問内容 年 月 日 （様式５） 子育て支援アプリ及びＰＣサイト製作等事業に係る 企画提案募集参加辞退届 平成 愛媛県知事 中村 時広 年 月 日 様 平成 年 月 日付けで参加意向表明書を提出した子育て支援アプリ及びＰＣサイト製 作等事業に係る企画提案募集については、当法人及び共同提案者は参加を辞退したいので届け 出ます。 【提 出 者】 所在地 名 称 代表者名 【担 当 者】 所 属 職 名 氏 名 【連 絡 先】 ＴＥＬ ＦＡＸ E - mail ※ 幹事者について記入し、辞退する共同提案者を様式３により添付してください。
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