資金調達兼支払報告書

資金調達兼支払報告書
年
船橋市長
松戸
徹
月
日
様
団体名
代表者名
印
所在地
電話番号
（
）
当会（組合）が行いました、平成
年度［商業活性化］事業は、下記資金分類により調達し、平成
年
月
日施工業者への支払いを済ませましたので、関係書類を添えて報告いたします。
記
資金分類等
No
（単位：円）
支払時期
資金分類
１
積
立金
２
銀行借入
３
臨時徴収
４
そ
の他
契約時
着手時
完了後
計
(
.
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)
(
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)
(
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)
(
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)
(
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(
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)
(
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)
(
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)
(
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)
(
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)
(
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.
)
(
.
.
)
備
考
(注)
預金通帳の写
し、融資計算書等
資金調達及び金銭
出納のわかる書類
すべてを添付する
こと。
計
（総事業費）
※（
）内には支払年月日を記入すること。
※ 預金通帳の写し(所有する通帳全てで、いずれも預金残高、支払記帳欄、口座番号、名義人を含む)を
添付すること。
資金分類 No２に記入がある場合
◎ 銀行借入は下記金融機関から融資計算書のとおり行い、別紙「返済予定表」のとおり返済する予定です。
金融機関名
支店名
電
（
話
担当者
）
※ 返済状況等金融機関へ照会する場合がありますので、予めご承知おき下さい。
資金分類 No３・４に記入がある場合
◎ 臨時徴収、その他については次のとおりです。
□ 臨時徴収
□ その他
３施工業者（支払先）
業者名
住
所
電
話
（
）
４補助金の充当
市より受領予定の補助金は、下記資金へ充当する予定です。
市補助金
円
No１
積
※ 積立金として預金する場合
立金
円
No２
銀行借入
充当後の銀行借入残額
円
円
なお、補助金充当後の銀行借入残額は下記のとおり返済する予定です。
No３
※ 徴収者に戻す場合
臨時徴収
円
なお、引当先については下記のとおり予定しています。
No４
そ
の他
円
※ それ以外の場合
担当者

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