区分 № － 国民健康保険限度額適用等認定申請書 目黒区長あて 申請日 年 月 日 申請の区分 □ 限度額適用 被保険者証記号番号 10 □ 標準負担額減額 － □ 限度額適用・標準負担額減額 － 住所 電話 世帯主 印 氏名 限度額適用 減額対象者 氏名 生年月日 世帯主との続柄 長期入院 該当 ・ 非該当 （申請日の前１年間の入院日数が９１日以上は長期） ここから下は長期入院該当者のみ記入してください 入院日数合計 （ 日間） 申請日の前１年間の入院期間日数 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 日間） ① 入院をした保険医療機関 名称 所在地 申請日の前１年間の入院期間日数 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 日間） ② 入院をした保険医療機関 名称 所在地 申請日の前１年間の入院期間日数 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 日間） ③ 入院をした保険医療機関 名称 所在地 申請日の前１年間の入院期間日数 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 日間） ④ 入院をした保険医療機関 名称 所在地 下記の掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主及び その世帯に属する被保険者に 年度の市区町村民税が課税されて 市 区 町 村 長 いないことを証明します。 が証明する欄 世帯主 印 年 月 日 市区町村長 備考 「市区町村長が証明する欄」は、保険者が市区町村であって、当該事実を 公簿等によって確認することができるときは省略できる 転送を希望される場合ご記入ください。 〒 住所 氏名 電話番号 続柄 認定証の更新のご案内送付先 □今回の転送先のご住所 □ご本人様ご住所 印
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