受付番号※ 受験番号※ 平成２８年（２０１６）年度 東京大学推薦入試 入学志願票 志望する学部（医学部の場合は学科）１つに○を記入してください。 法学部 工学部 経済学部 理学部 文学部 農学部 教育学部 薬学部 教養学部 医学部医学科 ple 医学部健康総合科学科 フリガナ 志 願 者 氏名 （自署） （漢字） （ローマ字） 生年月日 平成 年 月 日 （住所） 現住所 （電話番号） 出 身 高 等 学 校 等 所在地 男 ・ 女 m （所在地） 性別 （電話番号） Sa 国 公 立 高等学校 名 称 私 中等教育学校 平成 年 月 卒業見込 ・ 卒業 下記の科目について、大学入試センター試験で受験予定の全科目の欄に○を記入してください。 大 学 入 試 セ ン タ ー 試 験 受 験 科 目 国 語 国 語 地理歴史・公民 世 界 史 B 日 本 史 B 地 理 B 倫 理 、 政 治 ・ 経 済 数 学 数 学 Ⅰ ・ 数 学 A 数 学 Ⅱ ・ 数 学 B 簿 記 ・ 会 計 情 報 関 係 基 礎 理 科 工 業 数 理 基 礎 物 理 基 礎 化 学 基 礎 生 物 基 礎 地 学 基 礎 物 理 外 国 語 化 学 生 物 地 学 英 語 ド イ ツ 語 フ ラ ン ス 語 中 国 語 韓 国 語 【記入上の注意】 ① 入学志願票の作成に当たっては、この募集要項を熟読の上、漏れのないように記入してください。 ② 黒ボールペンで丁寧に記入してください。 ③ 漢字は楷書で、数字は算用数字で正確に記入し、該当する字句を○で囲んでください。 ④ 誤って記入した場合は、誤記入の部分を二重線で消し、訂正してください。なお、訂正印は必要ありません。 ⑤ 記入不備のものは、受理できませんので注意してください。 ⑥ 出願手続き後に住所を変更する場合は、最寄りの郵便局の窓口に「転居届」を必ず届け出てください。 ⑦ 志望する学部（医学部の場合は学科）に○を記入してください。選択できる学部（医学部の場合は学科）は １つのみです。 ⑧ 志願者の氏名欄は、必ず受験者本人が記入してください。 ⑨ 氏名のローマ字欄は、姓名の順で記入してください。 Sa m 指定箇所に○を記入してください。 ple ⑩ センター試験受験科目の記入に当たっては、募集要項○ページを熟読し、受験した全科目について 整理番号（ ） 整理番号（ ） 検定料振込金受付証明書 はり付け台紙 （推薦入試用） 平成２８（２０１６）年度 Sa m ple 東京大学推薦入試写真票 ※ 受験番号 （ 切 り 離 さ な い で く だ さ い ） （ 切 り 離 さ な い で く だ さ い ） 写真欄 正面向き上半身，無帽の ものとします。写真の裏 面に氏名，志願学部を記 入の上，枠内に正しくは ってください。 タテ×ヨコ（4 ㎝×３㎝） 志望学部 学部 フリガナ 氏 名 生年月日 性 振込金受付証明書（C 票）を上の枠内にはり付けてください。 志望学部 平成 年 月 日 別 男・女 学部 （漢字またはローマ字） 氏名 （注）太線の枠内のみ記入してください。 （注）太線の枠内のみ記入してください。 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 法 ple 志望学部 （※入力不要） 1 （１）現代社会においてあなたが重要と考える問題について、その理由を明らかにしつつ、具体 Sa m ple 的に論じてください。 2 （２） （１）で論じた問題について、あなたが今後どのように関わっていくのかについて論じて ください。その際、東京大学法学部での勉学がどのように役立つと考えられるのかについて Sa m ple 述べてください。 3 （３）その他、あなたが法学部で学びたいことや卒業後の進路などについて、自由に述べてくだ Sa m ple さい。 4 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学法学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 法 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 （１）志願者が法学部・推薦基準の「①学業成績に秀でていること」に該当する理由を記載してください。第 3 学年第 1 学期に 履修した全教科（美術などの実技技術科目を含む。 ）の学業成績に基づいて、志願者が文系・理系を含めた学年全体で上位 ple 概ね 5％以内であることを、具体的に示してください。 （２）志願者が法学部・推薦基準の「②現実の中から本質的な問題を発見し、独創的な形で課題を設定する能力を有すること」 m に合致する理由について、下記の点に留意して具体的に記載してください。 志願者が在学中に行った活動・研究のうち、②の基準に照らして特筆すべきものの内容について説明してください（志願 者がいかなる問題を重要であると考え、その問題の解決のためにいかなる課題を設定したのかを具体的に明らかにしてくだ さい） 。また当該活動・研究が特に優れていると評価する理由について述べてください。 Sa 上記の諸点を具体的に証明するものとして提出する資料について、記載内容との関連性を明らかにしてください。 2 （３）志願者が法学部・推薦基準の「③問題の解決に向けてイニシアティブを発揮できること」に合致する理由について、下記 の点に留意して具体的に記載してください。 志願者が在学中に行った活動・研究のうち、③の基準に照らして特筆すべきものの内容について説明してください （（２）と同一の活動・研究である場合には、その旨を述べてください） 。また当該活動・研究に要した期間を明らかにする とともに、志願者の関与の態様について具体的に説明してください。 ple 上記の諸点を具体的に証明するものとして提出する資料について、記載内容との関連性を明らかにしてください。 m （４）志願者が法学部・推薦基準の「④異なる文化的背景・価値観を有する他者とのコミュニケーション能力に優れているこ と」に合致する理由について下記の点に留意して具体的に記載してください。 志願者が在学中に行った活動・研究のうち、④の基準に照らして特筆すべきものの内容について説明してください（例え ば、留学やホームステイなど自らの日本国外での生活経験、海外からの留学生などとの交流経験、全国の高校生が集まる集 会・研究会などにおける活動などについて、その内容と期間を具体的に説明してください） 。また、当該活動・研究に際し て志願者が優れたコミュニケーション能力を発揮したと評価する理由について述べてください。 Sa 上記の諸点を具体的に証明するものとして提出する資料について、記載内容との関連性を明らかにしてください。 3 記入責任者 職名 氏名 印 ） Sa m （志願者との関係： ple （５）その他、特記すべき事項があれば自由に記載してください。 4 提出資料一覧 志願者名 ple ※推薦書の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、一覧表の 形で掲載してください。 （例） 提出資料の種類・名称 推薦要件との関係 資料① 論文「●●」 （２）（３） 資料② 新聞記事「△△」 （３） 資料③ TOEFL 成績証明書 （４） Sa m 提出資料の種類・名称 推薦要件との関係 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 志望学部 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 経済 ple （※入力不要） 1 １．東京大学経済学部を志望する理由、高等学校在学中の自己の活動の成果、大学卒業後の自己 Sa m ple の将来像等について入力してください。 （1,000 字程度を上限とする。 ） 2 ２．高等学校入学以前に、1に書いた内容に関連すると思われる事項があれば、入力してくださ Sa m ple い。（受賞歴、海外滞在歴や得難い経験など。400 字程度を上限とする。） 3 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学経済学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学す m ることを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 経済 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 経済学部の推薦要件に該当する理由を、要件毎に具体的に入力してください。 （それぞれの項目について500字程度を上限とする。） ple 推薦要件（１）いずれかの分野で飛びぬけた才能を有すること。 Sa m 推薦要件（２）対話性に優れ、経済分野に強い関心を有すること。 2 ple 推薦要件（３）指定された教科の成績が優秀であること。 Sa m その他で特筆すべき事項があれば、入力してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 3 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 (漢字） 志願者名 (ローマ字） 男 ・ 女 年 生年月日 平成 年 月 日 月 卒業・卒業見込み 職名 m 記入責任者 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 日 学部 フリガナ 性別 月 ple 経済 志望学部 年 1 印 ） １．各教科・科目の学習の記録（成績順位） 志願者の各学年における、以下の各科目の学年順位について記入してください。 教科： 地理歴史① 科 １年 ２年 ３年（1 学期） 備考 目 学年順位 人中 番 人中 番 人中 番 算出方法 教科： 地理歴史② 人中 算出方法 教科： 公民 人中 算出方法 教科： 数学① 番 １年 目 学年順位 番 ２年 番 １年 目 人中 学年順位 人中 備考 番 人中 ３年（1 学期） 番 ２年 人中 番 人中 人中 番 人中 備考 番 ３年（1 学期） m 科 ３年（1 学期） 目 学年順位 科 ２年 ple 科 １年 備考 番 算出方法 教科： 数学② 科 １年 ２年 ３年（1 学期） 備考 目 人中 番 Sa 学年順位 人中 番 人中 番 算出方法 教科： 外国語① 科 １年 ２年 ３年（1 学期） 目 学年順位 人中 番 人中 算出方法 2 番 人中 番 備考 教科： 外国語② 科 １年 ２年 ３年（1 学期） 備考 目 学年順位 人中 番 人中 番 人中 番 算出方法 教科： 外国語③ 科 １年 ２年 ３年（1 学期） 備考 目 学年順位 人中 番 人中 番 人中 番 ple 算出方法 ２．その他の記録 （校外活動も含む。添付する資料がある場合は番号をつけ、その番号を資料番号欄に 記入すること。 ） （１）各種コンテスト、コンクール、競技会等の記録 コンテスト、コンクール、 開催期日 競技会等の名称 年 月 平成 年 月 年 月 年 月 Sa 平成 成績・結果 資料 番号 m 平成 平成 主催機関 （２）外国語の能力に関する資格、検定、段位等の記録 取得年月 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等 資格 の名称 級位 3 資格認定機関 資料 番号 （３）（２）以外の資格、検定、段位等の記録 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等 資格 の名称 級位 資格認定機関 資料 番号 ple 取得年月 （４）生徒会活動など学校内活動の記録 期間 平成 年 ～平成 平成 年 ～平成 年 ～平成 平成 年 月 月 月 月 月 活動内容（役職等） m 平成 年 学年 年 年 ～平成 年 月 月 月 Sa （５）課外活動、ボランティア活動など社会貢献活動の記録 期間 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 年 年 年 年 年 年 年 年 学年 活動内容（頻度） 月～ 月 月～ 月 月～ 月 月～ 月 4 活動団体名 資料 番号 （６）その他特記すべき活動の記録 活動内容 資料 Sa m ple 番号 5 提出資料一覧 志願者名 （例） ple ※推薦書及び学習状況調査票の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、 一覧表の形で掲載してください。 提出資料の種類・名称 推薦書及び学習状況調査票 「２．その他の記録」との関係 20●●年、○○オリンピック表彰状（写） 推薦書（１） 資料② 新聞記事「△△」 推薦書（２） 、調査票（５） 資料③ TOEFL 成績証明書 m 資料① Sa 提出資料の種類・名称 推薦書（１） 、調査票（２） 推薦書及び学習状況調査票 「２．その他の記録」との関係 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 文 ple 志望学部 （※入力不要） 1 ※以下の項目について、それぞれ 800 字程度で述べてください。 （１）あなたが、自分は「文学部の求める学生像」に合致していると考える理由（あなたが高校 Sa m ple 在学中に行った研究活動や、社会貢献活動等に即して具体的に述べてください） 。 2 Sa m ple （２）あなたが文学部でさらに学び深めたいと思っている分野とその内容。 3 900文字入力可 Sa m ple （３）あなたが文学部卒業後にしたいと思っていること。 4 900文字入力可 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学文学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 文 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 志願者が「文学部の求める学生像」および推薦要件に合致すると認められる理由 Sa m ple を、1,200 字程度で具体的に記入してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 2 文 提出資料一覧 志願者名 ※平成２８年度推薦入試募集要項３０頁「Ⅷ．提出書類・資料」に定める「入 ple 学志願票」「調査書」「志願理由書」「学校長からの推薦書」以外に提出す る資料については、資料の右肩に①②…の番号を付し（順序は任意）、その番 号に合せて、下記の一覧表に記入して下さい。 （例） 資料番号 提出資料の種類・名称等 ① 論文「〇〇〇〇」 ② 〇〇賞の賞状 ③ TOEFL 成績証明書 提出資料の種類・名称等 Sa m 資料番号 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 教育 ple 志望学部 （※入力不要） 1 ※東京大学教育学部を志望する理由、特定のコースを志望する場合はその理由、高等学校在学中 の自己の活動の成果、大学卒業後の自己の将来像等について入力してください。 （記述内容を裏 付ける客観的な資料として、在学中に作成した論文、作品、発表の内容を示す資料等を添付する Sa m ple こと。 ） 2 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学教育学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学す m ることを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 教育 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 教育学部の推薦要件に該当する理由を、要件毎に具体的に入力してください。 推薦要件（１） ple 本学のカリキュラム履修に必要な、教科の基礎学力について入力してください。 推薦要件（２） 探究学習の卓越した実績・能力（論文、作品、発表等を通じて示せるもの）について入力してく Sa m ださい。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 2 教育 提出資料一覧 志願者名 ※平成２８年度推薦入試募集要項３０頁「Ⅷ．提出書類・資料」に定める「入 学志願票」「調査書」「志願理由書」「学校長からの推薦書」以外に提出する資料 ple については、資料の右肩に①②…の番号を付し（順序は任意）、その番号に合せ て、下記の一覧表に記入して下さい。 （例） 資料番号 提出資料の種類・名称等 ① 論文「〇〇〇〇」 ② 20●●年、全国 〇〇コンクール 表彰状（写） 提出資料の種類・名称等 Sa m 資料番号 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 はコースを○ （※入力不要） (ローマ字） 性別 男・女 立 平成 月 ・国際環境学コース 年 月 日 高等学校 卒業・卒業見込み Sa 年 生年月日 m 高等学校等 平成 ・統合自然科学科 ple （自署） (漢字） ・国際日本研究コース 教養学部 ・学際科学科 で囲むこと フリガナ 志願者名 ・教養学科 志望学科また 受験番号 1 中等教育学校 ※ 東京大学教養学部の上記学科・コースを志望する理由、高等学校在学中の自己の活動の成果、自己 の将来像等について1,000 文字程度で記入してください。なお、国際日本研究コース・国際環境 Sa m ple 学コースを志望する場合は、600ワード程度の英文で記入してください。 2 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学教養学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志 望 学 科 ま ・教養学科 志望学部 教養学部 ・国際日本研究コース たはコースを ・学際科学科 ○で囲むこと ・統合自然科学科 ・国際環境学コース フリガナ Sa (漢字） 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 Sa m ple 教養学部の推薦要件に該当する理由を、要件毎に具体的に記入してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 2 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 志 望 学 科 ま た は ・教養学科 志望学部 教養学部 コ ー ス を ○ で 囲 ・学際科学科 ・統合自然科学科 フリガナ (漢字） 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 日 ・国際日本研究コース ・国際環境学コース 年 月 日 月 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 記入責任者 職名 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 男 ・ 女 月 ple むこと 年 1 印 ） 本人活動に関する成果の記録 ・ 志願者の学業成績について、学部が定める推薦要件に関する学習成果、学校外での 顕著な活動などの状況を、以下の欄にまとめて記入してください（該当のないもの については記入不要です） 。記入欄は適宜増減していただいてかまいませんが、全体 が表紙を含めて 4 ページ以内に収まるようにしてください。 （１）在学中に執筆した課題論文等 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 論文等の種類 論文等の名称 （課題・懸賞等） 成績・結果 資料 番号 ple 提出期日 m （２）科学オリンピックなど志望分野にかかわる各種コンテスト 開催期日 平成 コンテスト等の名称 年 月 年 月 平成 年 月 平成 年 月 Sa 平成 2 主催機関 成績・結果 資料 番号 （３）外国語に関する資格、検定、段位等 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等 資格 の名称 級位 資格認定機関 資料 番号 ple 取得年月 （４）国際通用性のある入学資格試験 取得年月 学年 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 資格 の名称 級位 m 平成 資格等 年 資格認定機関 資料 番号 月 （５）その他、特筆すべき活動 学年 Sa 期間 平成 ～平成 平成 ～平成 平成 ～平成 平成 ～平成 平成 ～平成 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 3 内容 資料 番号 提出資料一覧 志願者名 資料番号 ple ※ 学習状況調査票（１）から（５）の記載に関連する提出資料を、下記の （例）にしたがって、一覧表の形で掲載してください。 （例） 提出資料の種類・名称等 ① 論文「〇〇〇〇」 ② 20●●年、○○オリンピック表彰状（写） ③ TOEFL 成績証明書 提出資料の種類・名称等 Sa m 資料番号 1 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 月 学修領域 年 月 日 高等学校 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 平成 Sa 平成 生年月日 立 工学部 ple 志望学部 （※記入不要） 1 Sa m ple 東京大学工学部を志望する理由等について自筆で記入してください。 （800 字程度） （900 字） 2 東京大学 （様式２） 推薦書（学校長） 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学工学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 工 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 Sa m ple 工学部の推薦要件に該当する理由を具体的に入力してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 2 提出資料一覧 志願者名 ple ※推薦書の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、一覧表の 形で掲載してください。 （例） 提出資料の種類・名称 資料① 推薦要件との関係 あらかじめ工学部が提示する特定の課題に対する 小論文（必須提出資料） 資料② 活動内容説明書(必須提出資料) （１）（２）（３） 資料③ 高等学校等在学中に行った特色ある活動の詳細を （１）（２）（３） よく知る人物による推薦書（必須提出資料） ＊＊＊に関する研究活動の成果をまとめた論文 （１）（２） 資料④ TOEFL 成績証明書 （４） Sa m 資料④ 提出資料の種類・名称 資料① あらかじめ工学部が提示する特定の課題に対する 小論文(必須提出資料) 資料② 活動内容説明書(必須提出資料) 資料③ 高等学校等在学中に行った特色ある活動の詳細を よく知る人物による推薦書(必須提出資料) 推薦要件との関係 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 （※入力不要） 志望学科を○ 理 ・数学科 ・情報科学科 ・物理学科 ・天文学科 で囲むこと 学 ・地球惑星物理学科 ・地球惑星環境学科 部 ・化学科 ・生物化学科 ・生物学科 ・生物情報科学科 (３つまで選択可) フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 立 平成 年 月 月 日 高等学校 卒業・卒業見込み Sa 年 生年月日 m 高等学校等 平成 ple 受験番号 1 中等教育学校 ※以下の項目について、それぞれ 1,000 字以内で述べてください。ワープロで記入する場合はフ ォントサイズを 10.5 ポイント以上としてください。手書きも可とします。 Sa m ple （１）東京大学理学部の上記学科を志望する理由について入力してください。 2 Sa m ple （２）大学卒業後の自己の将来像について入力してください。 3 （３）提出資料のあるもの以外で、自己アピールできる事項があれば入力してください。 （例： Sa m ple 自己の長所、高等学校在学中の活動など） 4 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学理学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学することを確約できる m 者と認め、責任をもって推薦します。 志望学科を○ 志望学部 理 学部 で囲むこと （３つまで選択可） Sa フリガナ ・数学科 ・情報科学科 ・物理学科 ・天文学科 ・地球惑星物理学科 ・地球惑星環境学科 ・化学科 ・生物化学科 ・生物学科 ・生物情報科学科 (漢字） 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 １．推薦要件に該当する理由 理学部の推薦要件（自然科学に強い関心を持ち、自然科学の一つもしくは複数の分 野において、卓越した能力を有することを示す明らかな実績があること）に該当す ２．特記事項 ple る理由を、要件毎に具体的に入力してください。 m 国際活動、社会貢献活動、芸術・文科、スポーツなどでの意欲的な活動やリーダー Sa シップを発揮した実績があれば具体的に入力してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 2 提出書類一覧 志願者名 （例） 資料番号 ple 理学部の推薦要件に該当することを示す提出資料を，下記の（例）にしたがって，一覧表の形で掲載してください。 提出資料の種類・名称 ２０□□年国際○○オリンピック表彰状のコピー ２ ２０□□年△△科学賞表彰状のコピーおよび作品の概要資料（ホームページのコピー等） ３ 生徒会での顕著な活動実績に関する担当教員の意見書 ４ 英検☆級合格証明書のコピー Sa 資料番号 m １ 提出資料の種類・名称 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 農 ple 志望学部 （※記入不要） 1 東京大学農学部を志望する理由、高等学校等在学中の自己の活動の成果、自己の将来像等 Sa m ple について、生物学や農学に対する興味をふまえて自筆で記入してください。（800 字程度） 2 ple m Sa （900 字） 3 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学農学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 農 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 月 卒業・卒業見込み 1 平成 年 月 日 １．農学部の「求める学生像」及び「推薦要件」に基づいて、推薦理由を具体的に入 Sa m ple 力してください。 2 Sa m ple ２．志願者の人物像、将来性について入力してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 3 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 農 (漢字） 志願者名 (ローマ字） 男 ・ 女 年 生年月日 平成 年 月 日 月 卒業・卒業見込み m 記入責任者 職名 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 日 学部 フリガナ 性別 月 ple 志望学部 年 1 印 ） 農学部が定める推薦要件に関係する学習成果、学校外での顕著な活動などの記録を、 以下の欄にまとめて記入してください。（１）から（５）についてはそれぞれの概要の 説明書（８００字以内）を添付してください。また、個人で行ったものかチームで行っ たものか、チームの場合はその中での役割等を明示してください。（該当のないものに ついては入力不要です。必要があれば欄を追加してください。） （１）生物学に関する研究成果あるいは論文 研究期間 平成 平成 平成 平成 平成 年 月 月～ 年 年 公表した場合の 資料 公表先 番号 月～ 年 年 研究課題あるいは論文タイトル 月 月～ 年 月 ple 平成 学年 （２）学会、研究会等における発表 発表年月 平成 月 年 月 年 月 Sa 平成 年 発表タイトル 主催機関 資料 番号 m 平成 学年 （３）「総合的な学習の時間」等での活動成果あるいはインターンシップ、ボランティ ア、農業実体験等の記録 期間 平成 平成 平成 平成 平成 平成 年 年 年 年 年 年 学年 活動内容 月～ 月 月～ 月 月～ 月 2 活動団体名 資料 番号 （４）生物学、農学、農業に関連する検定試験等の記録 取得年月 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 試験等の名称 資格 級位等 資格認定機関 資料 番号 開催年月 学年 年 月 平成 年 月 平成 年 月 コンテスト等の名称 主催機関 m 平成 ple （５）科学オリンピック等の各種コンテストの記録 成績結果 資料 番号 （６）外国語の能力に関する検定試験等の記録 取得年月 平成 年 月 年 月 年 月 試験等の名称 Sa 平成 学年 平成 （７）その他特記すべき活動の記録 3 資格 級位等 資格認定機関 資料 番号 提出資料一覧 志願者名 ple 農学部の推薦要件に該当することを示す提出資料については、右肩に①、②・・・の 番号を付し、下記の（例）にしたがって、一覧表に入力してください。資料はコピーで も可とします。 （必要があれば欄を追加してください。） （例） 資料番号 提出資料の種類・名称等 論文「○○○○」 ② ○○研究会のプログラム・講演要旨 ③ ２０○○年日本○○オリンピック表彰状 ④ TOEFL 成績証明書 m ① Sa 資料番号 提出資料の種類・名称等 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 薬 ple 志望学部 （※入力不要） 1 ※東京大学薬学部を志望する理由、高等学校在学中の自己の活動の成果、薬学部で学びたいこ Sa m ple と、大学卒業後の自己の将来像等、について入力してください(1,200 字程度) 2 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学薬学部の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入学する m ことを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 薬 学部 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 月 卒業・卒業見込み 1 平成 年 月 日 薬学部の推薦要件に該当する理由を、要件毎に、具体的に入力してください(それぞれ 200 字程度)。 ple 推薦要件（１）学業成績に秀でていること。 m 推薦要件（２）優れた科学能力と英語力を有すること。 Sa 推薦要件（３）自発的に目的を設定して学ぶ能力を有すること。 2 推薦要件（４）自分の考えが論理的に伝えられるコミュニケーション能力・文章構成 記入責任者 ple 能力に優れていること。 職名 印 氏名 ） Sa m （志願者との関係： 3 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 薬 (漢字） 志願者名 (ローマ字） 男 ・ 女 年 生年月日 平成 年 月 日 月 卒業・卒業見込み m 記入責任者 職名 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 日 学部 フリガナ 性別 月 ple 志望学部 年 1 印 ） ・薬学部が定める推薦要件に関係する学習成果、学校外での顕著な活動などの状況 を、以下の欄に入力してください。 （該当のないものについては入力不要です。） （１）科学オリンピックなど各種コンテストの記録 コンテスト等の名称 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 主催機関 成績・結果 資料 番号 ple 開催期日 （２）TOEFL iBT もしくは IELTS などの記録 平成 平成 試験等の名称 年 月 年 月 年 月 Sa 平成 学年 平成 点数ある 資格認定機関の連 資料 いは級位 絡先（電話） 番号 m 取得年月 年 月 2 （３）留学の記録 期間 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 年 留学先 活動内容 先（電話） 資料 番号 ※a 月 月 月 月 月 月 月 月 ple 平成 学年 留学先教員と連絡 ※a 以下の書類一式を提出すること ・留学を証明する書類 ・留学先教員の推薦書 ・留学経験及びそれを今後の国際的な活躍にどのように活かすかに関して説明する 文章（A4 2 ページ程度） m （４）－１科学に関連する学会・研究会での発表 発表年月 年 発表タイトル 月 Sa 平成 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 3 学会・ 担当教員の連絡先 研究会 （電話） 資料 番号 ※b （４）－２科学に関連する論文 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 論文タイトル 担当教員の連絡先 研究会 （電話） 資料 番号 ※b ple 発表年月 学会・ ※b 以下の書類一式を提出すること ・該当する資料もしくは論文 ・担当教員による評価書 ・A4 2 ページ程度の資料・論文の要旨及び志願者の貢献を説明する文章（図表含） m （５）課外活動で科学分野以外に特筆すべき活動（芸術、運動、ボランティアなど） 期間 平成 ～平成 平成 年 年 年 活動団体名の連絡先（電話） （頻度） 月 月 月 月 Sa ～平成 年 学年 活動内容 平成 ～平成 平成 ～平成 年 年 年 年 月 月 月 月 ※c 以下の書類を提出すること ・A4 2 ページ程度の概要及び志願者の貢献を説明する文章 ・さらに添付書類がある場合には、その形式は定めない。 4 資料 番号 ※c 提出資料一覧 志願者名 （例） ple ※推薦書及び学習状況調査票の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、 一覧表の形で掲載してください。 提出資料の種類・名称 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 20●●年、○○オリンピック表彰状（写） 調査票（１） 資料② 新聞記事「△△」 推薦書（３）、調査票（５） 資料③ TOEFL 成績証明書 m 資料① Sa 提出資料の種類・名称 推薦書（２）、調査票（２） 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 医 学科 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 医 ple 志望学部 （※入力不要） 1 ※東京大学医学部医学科を志望する理由、高等学校在学中の自己の活動の成果、卒業後の自 Sa m ple 己の将来像等についておよそ1,300字以内で入力してください。英語での入力も可です。 2 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学医学部医学科の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場合は入 m 学することを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 医 学部 医 学科 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 月 卒業・卒業見込み 1 平成 年 月 日 医学部医学科の推薦要件に該当する理由を、およそ 600 字以内で要件毎に具体的に入 力してください。 ple 推薦要件（１）高い基礎学力とバランスの取れた人格を持つこと。 m 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 Sa 推薦要件（２）生命科学・医学研究への意欲と能力を持つこと。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 2 推薦要件（４－１）自然科学の領域においてきわめて高い能力を持つこと。 ple （４－１，４－２はいずれか一方のみの記載でも可） 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 推薦要件（４－２）非常に優れた語学力（英語力）とそれに伴う豊富な国際経験を持つこ Sa m と。 （４－１、４－２はいずれか一方のみの記載でも可） 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 3 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 医 学部 フリガナ (漢字） 志願者名 (ローマ字） 性別 年 医 生年月日 平成 日 学科 年 月 日 月 卒業・卒業見込み m 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 男 ・ 女 月 ple 志望学部 年 1 ） １．各教科・科目の学習の記録（成績順位） 志望者の各学年における、各科目の学年順位について入力してください。 科目名については該当するものに○をつけてください。 教科：数学（入力の際には類似の科目（例えば数学Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）は同一行に揃えてください） １年 目 学年順位 数学Ⅰ その他（ 人中 算出方法 数学Ⅱ ） 番 １年 科 目 学年順位 数学 A その他（ その他（ ） 人中 番 ） ） 番 ２年 m 目 その他（ 学年順位 人中 ） 番 その他（ 人中 Sa 算出方法 2 人中 ） 番 備考 数学 A・数学 B その他（ 人中 その他（ ３年（１学期） 数学 B １年 科 備考 数学Ⅲ ２年 人中 番 算出方法 ３年（１学期） ple 科 ２年 その他（ 人中 ） 番 ３年（１学期） ） 番 その他（ 人中 ） 番 備考 教科：理科（入力の際には類似の科目（例えば生物）は同一行に揃えてください） １年 科 目 学年順位 ２年 生物・生物基礎 その他（ 人中 ３年（１学期） 生物・生物基礎 ） その他（ 番 生物・生物基礎 ） その他（ 人中 備考 番 ） 人中 番 １年 科 目 学年順位 ２年 化学・化学基礎 その他（ 人中 学年順位 化学・化学基礎 番 １年 目 番 その他（ ） その他（ 人中 目 ） その他（ 人中 番 学年順位 ２年 地学・地学基礎 その他（ 人中 地学・地学基礎 ） その他（ 番 番 人中 ） 番 ３年（１学期） 番 Sa 算出方法 3 備考 地学・地学基礎 ） その他（ 人中 備考 物理・物理基礎 m 番 人中 ） ３年（１学期） 物理・物理基礎 １年 科 ） その他（ 人中 備考 化学・化学基礎 ２年 物理・物理基礎 算出方法 ３年（１学期） ） その他（ 算出方法 科 ple 算出方法 人中 ） 番 教科：英語（入力の際には類似の科目（例えば英語表現）は同一行に揃えてください） 科 目 学年順位 １年 ２年 ３年（１学期） ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ英語Ⅰ ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ英語Ⅱ ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ英語Ⅲ その他（ その他（ その他（ 人中 ） 番 ） 人中 番 人中 備考 ） 番 算出方法 １年 目 学年順位 英語表現Ⅰ その他（ 人中 算出方法 １年 科 目 学年順位 英語会話 その他（ 人中 英語表現Ⅰ・英語表現Ⅱ 備考 英語表現Ⅰ・英語表現Ⅱ ） その他（ 番 ） その他（ 人中 番 ２年 英語会話 ） 番 備考 英語会話 その他（ 番 人中 ） ３年（１学期） ） 人中 番 m 算出方法 ３年（１学期） ple 科 ２年 その他（ 人中 ） 番 教科：国語（入力の際には類似の科目は同一行に揃えてください） １年 科 目 国語表現 国語総合 その他（ 人中 ） 番 その他（ Sa 学年順位 ２年 ） 人中 番 ３年（１学期） その他（ 人中 備考 ） 番 算出方法 １年 科 目 学年順位 その他（ 人中 ） 番 ２年 ３年（１学期） 備考 現代文 A・現代文 B 現代文 A・現代文 B その他（ その他（ ） 人中 番 人中 ） 番 算出方法 １年 科 目 学年順位 その他（ 人中 ） 番 ２年 ３年（１学期） 古典 A・古典 B その他（ 古典 A・古典 B ） 人中 番 算出方法 4 備考 その他（ 人中 ） 番 ２．１以外の本人活動に関する成果の記録 以下の項目（１） 、 （３）は「学部が定める推薦要件に該当すると判断できる客観的根拠」 の提出に係るものです。２項目のうちいずれか一つ（複数提出可）の提出が必須です。 （１）各種コンテスト、コンクール、競技会等の記録 「学部が定める推薦要件に該当すると判断できる客観的根拠」にあたるもの コンテスト、コンクー 開催期日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 成績・ 資料 結果 番号 ple ル、競技会等の名称 主催機関 日本生物学オリンピック、国際生物学オリンピック、高校生科学技術チャレンジ、 Intel International Science and Engineering Fair (Intel ISEF)、全国物理コン テスト、国際物理オリンピック、全国高等学校化学グランプリ、国際化学オリンピッ クなど各種コンテストにおいて顕著な成績を挙げたことを証明する書類。 これらの大会に関連した以下の情報について記載した書類を提出してください。 m ・参加したコンテストの名称、参加年度 ・国内大会の成績 ・国際大会の準備チームに選出されたか ・国際大会に選手として出場したか ・国際大会に出場した場合の成績 Sa 参加、成績等の証明書が存在する場合にはそのコピーを添付してください。 （２）各種コンテスト、コンクール、競技会等の記録 「学部が定める推薦要件に該当すると判断できる客観的根拠」には該当しないもの コンテスト、コンクー 開催期日 ル、競技会等の名称 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 5 主催機関 成績・ 資料 結果 番号 （３）外国語の能力に関する資格、検定、段位等の記録 「学部が定める推薦要件に該当すると判断できる客観的根拠」にあたるもの 取得年月 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等の名称 資格 級位 資格認定機関 資料 番号 ple きわめて高い語学力（英語力として TOEFL iBT 100 点以上、IELTS 7 点以上相当） 及び豊富な国際経験を示す書類を求めます。 以下の二種類の書類を提出してください。 ・語学力についてはそれぞれの検定試験の成績を示す書類を添付してください。 ・国際経験についてはＡ４用紙３ページ以内（およそ 5,000 字以内）で具体的な経 験を本人が説明する文章を添付してください。 （４）外国語の能力に関する資格、検定、段位等の記録 m 「学部が定める推薦要件に該当すると判断できる客観的根拠」には該当しないもの 取得年月 平成 平成 平成 年 月 年 月 年 月 年 月 資格等の名称 Sa 平成 学年 資格 級位 資格認定機関 資料 番号 （５）上記表（３） （４）以外の資格、検定、段位等の記録 取得年月 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等の名称 6 資格 級位 資格認定機関 資料 番号 （６）その他特記すべき活動（生徒会活動など学校内活動、課外活動、ボランティア活動 Sa m ple など社会貢献活動を含む）の記録 7 提出資料一覧 志願者名 （例） ple ※推薦書及び学習状況調査票の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、 一覧表の形で掲載してください。 提出資料の種類・名称 資料① 必須資料：ポスター発表の概略（A４用紙 5 ペ 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 調査票２－（１）および（３） ージ以内、図・表の使用可） 新聞記事「△△」 資料③ TOEFL 成績証明書 調査票に 記載する 資料番号 提出資料の種類・名称 Sa と一致さ m 資料② 推薦書（２）、調査票２－（６） 推薦書（２）、調査票２－（３） 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 せること 資料① 必須資料：ポスター発表の概略（A４用紙 5 ペ ージ以内、図・表の使用可） 調査票２－（１）および（３） 東京大学 (様式１) 推薦入試志願理由書 受験番号 志望学部 フリガナ (漢字） 志願者名 （自署） (ローマ字） 性別 男・女 高等学校等 平成 月 学部 健康総合科 学科 年 月 日 高等学校 立 中等教育学校 卒業・卒業見込み m 年 生年月日 Sa 平成 医 ple （※入力不要） 1 ※東京大学医学部健康総合科学科を志望する理由、高等学校在学中の自己の活動の成果、卒業後 Sa m ple の自己の将来像等についておよそ 1,300 字以内で入力してください。英語での入力も可です。 2 医健 東京大学 （様式２） 推薦書 平成 東 京 大 学 総 長 年 月 日 殿 学校名 ple 公印 学校長名 〒 － 学校所在地 電話番号 下記の者は、貴学医学部健康総合科学科の推薦入試の要件に全て該当し、合格した場 m 合は入学することを確約できる者と認め、責任をもって推薦します。 志望学部 医 学部 健康総合科 学科 フリガナ (漢字） Sa 志願者名 (ローマ字） 性別 平成 年 男 ・ 女 生年月日 平成 月 卒業・卒業見込み 1 年 月 日 医学部健康総合科学科の推薦要件に該当する理由を、およそ 600 字以内で要件毎に具体 的に記入してください。 ple 推薦要件（１）バランスの取れた人格であること。 m 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 Sa 推薦要件（２）きわめて高い基礎学力を有すること。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 2 ple 推薦要件（３）グローバルにコミュニケイトできる語学力（英語力）を持つこと。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 推薦要件（４）チャレンジ精神に富み、忍耐力、柔軟性をもち、自己を高めることの Sa m できる精神力を持つこと。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 3 ple 推薦要件（５）自然科学領域におけるきわめて高い能力と科学的探究心を持つこと。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 Sa m 推薦要件（６）チームの調整力があり、リーダーシップを持つこと。 推薦要件を示す具体的なエピソードがあれば記載してください。 記入責任者 職名 印 氏名 （志願者との関係： ） 4 東京大学 （様式３） 学習状況調査票 平成 医 学部 フリガナ (漢字） 志願者名 (ローマ字） 性別 日 学科 平成 年 月 月 卒業・卒業見込み 記入責任者 職名 m 年 生年月日 氏名 （志願者との関係： Sa 平成 男 ・ 女 健康総合科 月 ple 志望学部 年 1 印 ） 日 （１） 各種コンテスト、コンクール、競技会等の記録 コンテスト、コンクール、 開催期日 主催機関 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 成績・結果 ple 競技会等の名称 （２） 外国語の能力に関する資格、検定、段位等の記録 取得年月 学年 年 月 平成 年 月 平成 の名称 級位 年 月 年 月 Sa 平成 資格 資格認定機関 資料 番号 m 平成 資格等 （３） （２）以外の資格、検定、段位等の記録 取得年月 学年 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 資格等 資格 の名称 級位 2 資格認定機関 資料 番号 （４） 生徒会活動など学校内活動の記録 期間 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 平成 年 年 ～平成 年 活動内容（役職等） 月 月 月 月 月 月 月 月 ple 平成 学年 （５） 課外活動、ボランティア活動など社会貢献活動の記録 期間 平成 年 ～平成 平成 年 ～平成 平成 年 月 月 月 月 活動内容（頻度） m ～平成 平成 年 学年 年 年 年 月 月 月 月 Sa ～平成 年 （６） その他特記すべき活動の記録 3 活動団体名 提出資料一覧 志願者名 （例） ple ※推薦書及び学習状況調査票の記載に関連する提出資料を、下記の（例）にしたがって、 一覧表の形で掲載してください。 提出資料の種類・名称 資料① 必須資料：ポスター発表の概略（A４用紙３ペ 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 調査票（１）から（６） ージ以内、図・表の使用可） 新聞記事「△△」 資料③ TOEFL 成績証明書 調査票に 記載する 資料番号 提出資料の種類・名称 Sa と一致さ m 資料② 推薦書（５）、調査票（１） 推薦書（３）、調査票（２） 推薦書及び学習状況調査票の記 載との関係 せること 資料① 必須資料：ポスター発表の概略（A４用紙３ペ ージ以内、図・表の使用可） 調査票（１）から（６）
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