新生児入院連絡表（ 新生児入院連絡表（共通版） 共通版） 記入日 紹介医 住所 ℡ － 年 月 日 施設名 － FAX － 患児 氏名 － E-mail： □男□女 母の氏名 年齢 歳 血液型 型 Rh 自宅住所 ℡ － － 【 新生児情報】 新生児情報】 出生年月日 第 年 月 子 □単胎□多胎 出産予定年月日 蘇生術：□なし 胎中 年 出生時計測値 体重 アプガスコア 心拍 1 分値 5 分値 日 月 時 分 在胎 週 日 子 双胎の場合（MD・DD・MM・不明）血液型 型 Rh 日 g 身長 呼吸 筋緊張 ㎝ 頭囲 ㎝ 胸囲 反射 皮膚色 計 ㎝ 点 点 □マスク □心マッサージ □不明 □酸素 ；呼吸初発 分 □挿管 □エピネフリン □その他： 入院主訴 □低出生体重児 □呼吸障害 □チアノーゼ（全身・四肢末梢・顔面） □仮死 □けいれん、運動不安、目つき異常（落陽現象、眼球偏位） □筋緊張低下 □四肢麻痺、運動障害 □心雑音 □ＩＤＭ □奇形 □黄疸 □蒼白、貧血 □嘔吐 □腹部膨満 □吐血、下血 □便通、便性の異常 □発熱・低体温 □哺乳不良 □徐脈、不整脈 □不活発、元気がない □浮腫、発疹、その他の皮膚症状 □その他： 胎内診断：□なし 胎内診断 □あり；診断名： 送院までの 送院までの処置 までの処置 ①酸素 ：流量 ②輸液 ：内容 ③抗生剤 ：薬名 ℓ ／分 濃度 ％ ： 、投与量 投与量 ㎎× ④その他の薬剤： ⑤ビタミンＫ ：□未、□済；薬名 ⑥先天性代謝異常検査（未・済） 送院までの特記事項： 月 投与量 日 時～ ml/分： 回／日： 月 月 日 日～ 時～ 【 母体情報】 母体情報】 妊娠・ 妊娠・ 分娩歴： 分娩歴： 回経妊 母体合併症：□なし 母体合併症 回経産 死産 回 自然流産 回 □妊娠高血圧症候群 □糖尿病 □甲状腺疾患 □自己免疫疾患 □心疾患 □腎疾患 □精神疾患 □発熱 □その他の疾患 （＋・－・不明） HBe-Ag （＋・－・不明） Ｃ型肝炎 （＋・－・不明） 梅毒 （＋・－・不明）治療（未・済） ＨＩＶ （＋・－・不明） ＡＴＬＶ （＋・－・不明） 風疹 （＋・－・不明） クラミジア（＋・－・不明）治療（未・済） 母体感染症： 母体感染症 HBs-Ag ヘルペス （＋・－・不明） サイトメガロウイルス（＋・－・不明） トキソプラズマ（＋・－・不明） ＧＢＳ （＋・－・不明） 不妊治療： 不妊治療 □なし □排卵誘発剤 □ＡＩＨ 陣痛 ： □なし □自然 □誘発 □促進 ＮＳＴ ：□異常なし □異常あり； □体外受精 分娩胎位：□頭位 分娩胎位 □骨盤位 □横位 □その他； 分娩方法：□自然 分娩方法 □吸引 □鉗子 □予定帝切 帝王切開の 帝王切開の適応： 適応：□反復 □胎位異常 □CPD □前置胎盤 □胎盤早期剥離 □前期破水 □感染徴候 □ＨＥＬＬＰ症候群 □その他； □緊急帝切 □遷延分娩 □胎児ジストレス □妊娠高血圧症候群 □臍帯血流異常 □子癇 □多胎 □ＩＵＧＲ □その他； 使用薬剤：□なし 使用薬剤 □陣痛抑制剤（□リトドリン・□硫酸マグネシウム・□その他； ） □ステロイド剤 □抗生物質 □その他： 産科的合併症： 産科的合併症： □なし □切迫早産 □前置胎盤 □前・早期破水（ □羊水過少 月 □羊水過多 □胎盤早期剥離 日 時） □羊水混濁（□高度、□軽度、□血性） 臍帯（□脱出 □捲絡 □卵膜付着） 特記事項： □絨毛羊膜炎（CRP ）
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