（様式1号） 尼崎市青少年指導員登録申請書 平成 年 月 日 性別 ふりがな 生年月日 平成・昭和 年 月 日生 男 ・ 女 (満 歳） 氏 名 自 宅：TEL( ) ― 住 所 （〒 − ） F A X ：TEL( ) ― 連絡先 携 帯：TEL( ) ― Eﾒｰﾙ： TEL （ ） ― 内線等（ ） □ 各種レクリエーションゲーム □ スポーツ（種目 ） □ 野外炊飯 □ キャンプ □ キャンプファイヤー 特 技 □ その他 （ ) ※ 得意分野をチェックして下さい。（複数可） □レクリエーション協会公認 □尼崎市レクリエーション講習会修了 平成 年度 □尼崎市（平成 年 月取得） □その他の資格（種類を問いません。） □その他 市・ 県公認 資格など （番号 ） 〔 〕 □キャンプ協会公認（ ） 〔 〕 〔 〕 勤務先 または 学校 □救急法等資格の有無 （ 有 ・ 無 ） 〔 〕 １．指導経験（現在所属している又過去に所属していた団体やグループ名及び期間等） 団体・グループ名 指導期間 平成 年 ∼ 平成 年 まで ・ 現在に至る ２．活動地域・場所（現在活動している又過去に活動していた主な場所） 指導経験 ３．活動実績の証明 活動場所 上記のとおり指導している又はしていたことを証明します。 団体・グループ名 団体所在地 代表者名 団体又は代表者 の連絡先 (TEL) 主な 交通手段 印 − − □ 徒 歩 □ 自転車 □ バ ス □ バイク □ 乗用車 備 考 ※ この情報は、個人のプライバシー保護のため、外部に提供することはありません。
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