記入例 様式第１号（第８条関係） つながり基金助成事業計画承認申請書 平成２７年４月１５日 洲本市長 代表者印を押印し 様 てください 住 所 洲本市本町三丁目４番10号 団 体 名 △△町内会 代表者名 平成２７年度 洲本市つながり基金助成事業 会長 洲本 一郎 ㊞ として地域防災力アップ事業を承認願 いたく、下記のとおり申請します。 記 １ 事業名 収支予算書の予算合計額 地域防災力アップ事業 と同額を記入 ２ 計画事業費 金 １，０００，０００ 円 ３ 事業の着手予定日 平成２７年 ７月 ５日 ４ 事業の完了年月日 平成２８年 ２月１０日 事業期間は平成２７年 ４月～２８年３月まで ５ 添付資料 (1) 事業計画書 ※記入例を参照 (2) 収支予算書 ※記入例を参照 (3) 団体等概要書 ※記入例を参照 (4) 団体の規約等 (5) その他 （ 設計書、設計図面、施工前写真 ） （ 事業パンフレット、募集チラシ、カタログ写し ） イベント事業の場合、内容のわかる募集チラシ、パンフレットなど、集会 所の補修は設計図書、補修前写真を、資機材の購入がある事業はカタログ の写しなど購入物品がわかるものを添付して下さい。 記入例 様式第３号（第９条関係） つながり基金助成事業計画変更承認申請書 年 洲本市長 月 日 代表者印を押印 様 してください 住 所 洲本市本町三丁目４番10号 団 体 名 △△町内会 代表者名 会長 洲本 一郎 ㊞ 平成２７年○月○日付け洲企第○号で事業承認のあった地域防災力アップ事業につい て、計画変更を承認願いたく、下記のとおり申請します。 記 １ 事業名 地域防災力アップ事業 ２ 当初計画事業費 金 円 承認申請の例にならい ３ 変更計画事業費 金 円 記入してください ４ 変更事業の着手予定日 平成 年 月 日 ５ 変更事業の完了年月日 平成 年 月 日 ６ 添付資料 (1) 変更事業計画書 (2) 変更収支予算書 (3) 変更理由書 (4) その他 （ ） （ ） 様式第４号（第９条関係） 記入例 つながり基金助成事業中止（廃止）申請書 年 洲本市長 月 日 代表者印を押印 様 してください 住 所 洲本市本町三丁目４番10号 団 体 名 △△町内会 代表者名 年 月 会長 洲本 一郎 ㊞ 日付け洲企第○○号で事業承認のあった地域防災力アップ事業について、 事業中止（廃止）を承認願いたく、下記のとおり申請します。 記 １ 事業名 地域防災力アップ事業 ２ 承認決定年月日 及び番号 平成２７年○月○日付洲本企第○号 ３ 中止（廃止）する理由 ９月２５日に防災訓練等の開催を予定していたが、台風○号により、町内の多くの住 宅に被害があり、復旧作業を優先して行うため、本年度予定していた事業を中止する。 記入例 様式第５号（第10条関係） つながり基金助成事業実績報告書 年 洲本市長 月 日 様 住 所 洲本市本町三丁目４番10号 団 体 名 △△町内会 代表者名 会長 洲本 一郎 ㊞ 計画承認申請書と同じ印鑑を 押印してください 平成２７年度 洲本市つながり基金助成事業 を下記のとおり実施しましたので関係 書類を添えて報告します。 収支決算書の支出 記 合計額を記入 １ 事業名称 地域防災力アップ事業 ２ 事業費総額 金 ３ 承認申請計画事業費 金 １,０００，０００円 書の事業費を記入 ４ 事業の着手年月日 平成２７年 ７月１０日 事業実施報告書の ５ 事業の完了年月日 平成２７年１０月 ５日 (2)事業経過にあわ ９００，０００円 ６ 添付資料 当初計画承認申請 せて記入 (1) 事業実績報告書 ※参考様式を参照 (2) 収支決算書 ※参考様式を参照 (3) 領収書総括表 ※参考様式を参照 実績報告書提出時には、募集を行ったチラシ、パンフレット、イベントの開催状況 がわかる写真や新聞記事、集会所の補修は、補修前と補修後の写真、備品購入につい ては、購入した備品の写真を添付して下さい。 記入例 様式第７号（第12条関係） 年 洲本市長 月 日 様 所 在 地 洲本市本町三丁目４番10号 団 体 名 △△町内会 代表者氏名 会長 洲本 一郎 ㊞ 計画承認申請書、実績報告書と同 じ印鑑を押印してください 申請書 つながり基金助成事業補助金請求書 平成 年 月 日付け洲本企第 ○号により補助金等の交付決定を受けた補助 事業等について、次のとおり洲本市つながり基金助成事業要綱第12条の規定により請求し ます。 １ 事 業 名 地域防災力アップ事業 ２ 請 求 額 金４５０，０００円 ＊振込先 金融機関名 支店名 預金種別 口座番号 口座名義人（フリガナ) ○○銀行 △△支店 普通 １２３４５６ △△町内会（△△チョウナイカイ）
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