平成 年 月 日 ひとり暮らし老人等緊急通報システム事業の利用に伴う申立書 利 氏 名 性別 用 住 所 常総市 者 生 年 月 日 年 月 日 電話番号 男 ・ 女 １，国民健康保険 ２，後期高齢者医療保険 医療保険名 ３，社会保険 ４，共済保険 ５，退職者保険 ６，生活保護 ７，その他 （ ） 保険証番号 身体障害者 手帳保持 かかりつけ の医療機関 主な病名 有 ・ 無 ・ 申請中 障害の程度 ① 電話番号 ② 電話番号 血液型 級 型 住 宅 の １， 一戸建て ・ 中高層住宅（ 階） ・ アパート 状 況 ２， 木造 ・ モルタル ・ 鉄筋 ・ その他（ ） 主な光熱器具 氏 名 印
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