様式第３号　（第８条関係）年月日（宛先）金沢市長申請者住　所〒　－フリガナ氏　名㊞電話番号住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金交付申請書住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ）の設置について、補助金の交付を受けたいので、金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金交付要綱第８条の規定により申請します。１補助年度年度住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ）設置事業２補助事業名３補助金申請額円４補助金整理番号第５補助事業の内容号金沢市補助対象設備の設置場所補助事業の実施日補助対象設備の概要 □ 伝統環境保存区域 □ 伝統環境保存区域以外 □ 設置前より居住 □ 新たに居住年月日別掲のとおり税関係調査の同意（宛先）　金沢市長年　月　日金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金の交付に必要な税関係情報の記録を、市長が調査することに同意します。住所申請者氏名㊞手続代行者住所（法人所在地）〒　－氏名（法人名）担当者名印電話番号 FAX番号補助対象設備の概要設備項目太陽電池モジュールの型式名及び製造者名内型式名容 ① ② 製造者名太陽光発電システム太陽電池モジュールの最大出力及び仕様枚数Ｗ× 枚 ② Ｗ× 枚合計(小数点２桁未満四捨五入) パワーコンディショナの型式名及び製造者名系統連系について承認を受けた電力会社及び連系開始日設置費用ＨＥＭＳ機器の型式名及び製造者名ＨＥＭＳ ① ｋＷ型式名製造者名電力会社名連系開始日年月日太陽電池モジュール円付属機器円設置工事費円消費税円合計円型式名製造者名設置費用円年　月　日に上記設備を設置したことを証明します。設置証明（設置工事店又は（設置工事店又は販売店の所在地・名称）販売店に記載して貰ってください）印備考・次に掲げる書類を添付してください。１．領収書の写し（太陽光発電システム及びＨＥＭＳの設置費等の内訳が確認できるもの）２．電力会社の系統連系にかかる契約確認書、及び低圧太陽光連系技術要件確認書の写し３．保証書もしくは竣工検査の試験記録書の写し（太陽光発電システム及びＨＥＭＳ）４．HEMSのカタログ（仕様がわかるもの）５．補助対象設備の設置状況が確認できる写真（太陽電池モジュールを含む家屋の全体写真、太陽電池モジュール､パワーコンディショナ､発生電力量計､余剰電力販売用電力量計、ＨＥＭＳ計測機器、ＨＥＭＳモニター等の写真）６．建物の所有を証する書類の写し（例：３か月以内に発行された建物の登記事項証明書、当該年度の家屋資産証明、建築基準法に基づく検査済証など）７．住民票の写し（補助対象設備を設置した住宅に新たに居住を開始した場合に限る）８．その他市長が必要と認める書類