第１号様式 日付は，窓口に提出した日を記入し てもらうため，空欄にしてください。 交付申請書は，片面で印刷してください。 記 入 例 平成 柏市長 捨印 柏市エコハウス促進総合補助金交付申請書 年 月 日 柏 宛 住 対象設備を設置した住所を記入 してください。 所 申 請 者 氏 名 〒２７７－８５０５ 柏市柏５-１０-１ ふりがな かしわ たろう 柏 太郎 柏 電 話 番 号 ０４-７１６７-１６９５ 平成２８年度柏市エコハウス促進総合補助金の交付を受けたいので，柏市エコハウ ス促進総合補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。 記 設 置 箇 所 柏市柏市柏５-１０-１ 住 宅 用 途 ■一戸建て 住 宅 区 分 ■既築住宅（築年数：１０年） □集合住宅 ■エコ窓改修（内窓 申請者の印鑑を押印してください。 ※申請者の印鑑は全て同じものを使用し てください。 ） ※捨印は，誤記修正時に必要となります。 □その他（ ３ □新築住宅（ 建売住宅 ／ 注文住宅 ） 箇所・全部交換 枚・ガラス交換 １ 枚） □太陽光発電設備（最大出力： ｋＷ） エコ窓の数え方は，「参考資料 エコ窓の数え方」をご覧ください。 製造者名： 太陽電池モジュール型式： 申請する対象設備１つにチェックしてください。 □家庭用燃料電池システム（エネファーム）（発電出力： ※複数の対象設備を同時に申請する場合は，１設備につき１枚，交付 製造者名： 申請書を作成してください。 ｋＷ） 発電ユニット品名番号： 貯湯ユニット品名番号： ＳＩＩの認定を受けた製品の場合は，パッケージの機器型番を記入し， □定置用リチウムイオン蓄電システム（蓄電容量： ｋＷｈ） ＳＩＩの認定を受けていない製品の場合は，各機器ごとに型式を記入 してください。 製造者名： パッケージ型番： 対 象 設 備 □エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）（タイプ：□Ａタイプ □Ｂタイプ） 【ＳＩＩの認定を受けた製品の場合】 製造者名： パンフレットから，Ａ・Ｂタイプのど ちらか確認し，チェックしてください。 機器型番： 【ＳＩＩの認定を受けていない製品の場合】 製造者名： データ計測機器の型式： データ集約機器の型式： モニターの型式： 補助対象以外の工事も行った場合は，補助対象経費の み（※税抜き）記入してください。 製造者名： 型式： 補助対象経費及び交付申請額は，捨印があっても修正 できません。書き誤った場合等は，新しい交付申請書 □ 太陽熱利用システム（集熱面積： ｍ２） に書き直してください。 □ 電気自動車充給電設備 製造者名： 型式： 補 助 対 象 経 費 交付申請額 ４００，０００ 円（税抜き） １００，０００ 円（千円未満切捨て） 交付申請額は，千円未満切捨ててください。 交付申請書 １／２ ※片面で印刷してください。 交付申請書は，片面で印刷してください。 ◆（既築住宅・注文住宅の場合）対象設備の設置工事の着工日及び完了日をご記入ください。 工事着工日 平成２８年 ４月 １０日 工事完了日 平成２８年 ４月 １２日 ◆（建売住宅の場合）住宅の引渡し日をご記入ください。 工事着工日は，対象設備の設置を始めた日 付を，工事完了日は，設置が完了した日付 を記入してください。 私及び同居の家族の住民登録について市が公簿等により確認することに， 引渡し日 平成 同意します ・ 年 月 日 同意しません （いずれかに○を付けてください） 氏名 柏 柏 太郎 私及び同居の家族の柏市の市税の納付状況について市が公簿等により確認することに， 同意します ・ 同意しません （いずれかに○を付けてください） 氏名 同意しない場合は，申請者及び同居の家族の住民 票の写し及び納税証明書等を提出してください。 柏 柏 太郎 申請者の印鑑を押印してください。 ※申請者の印鑑は全て同じものを使用してください。 ※以下は，申請者と直接契約を締結した事業者が記載 以上のとおり，柏市エコハウス促進総合補助金の対象事業を行ったことを証明します。 既築住宅・注文住宅の場合は工事完了日以降，建売住宅 の場合は引渡し日以降の日付を記入してください。 事 業 者 会 社 名 ●●株式会社 代表社名 山田 住 所 平成 一郎 年 印 〒２７７－８５０５ 月 日 捨印 印 柏市柏△△－○○ 電話番号 ０４－７１６７－○○○○ 担当者名 山田 花子 申請者と直接契約を締結した事業 者の印鑑を押印してください。 ※原則，契約書で使用している印鑑 （社判）を押印してください。 申請者と直接契約を締結した事業者が記入してください。 ※会社名，代表者名，住所，電話番号が，提出書類（契約書・見積書・ 領収書・請求書・法人登記簿謄本等）と一致しているか確認します。 補助対象経費及び交付申請額は，捨印があっても修正できません。 書き誤った場合等は，新しい申請書に書き直してください。 交付申請書 ２／２ ※片面で印刷してください。
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