郡 山 日付は記入しないでくだ さい。 第１号様式（第６条関係） 平成 郡 年 月 日 山 市 長 申請者 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏 名 郡山 楽都 郡 ㊞ 山 （電話 ０２４－９２４－２７３１） 住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書 次の事業について、補助金の交付を受けたいので、郡山市住宅用太陽光発電システム設置費補 助金交付要綱第６条の規定により申請します。 住宅の区分 □ 既 存 ・ ☑ 新築 ・ □ 建 売 補 助 事 業 の 名 称 郡山市住宅用太陽光発電システム導入促進事業 設 郡山市朝日一丁目２３－７ 置 場 所 太陽電池の最大出力値 ３．５２ｋＷ (小数点第３位以下切捨て) 補助金交付申請額 ５２，０００円 設置に要する費用 １，９００，８００円 (千円未満切捨て、上限６万円) (税込み) 工事着工(売買契約)日 平成 ２７年 １ 月 ２０日 工事完了(引渡し)日 平成 ２７年 ４ 月 １０日 電 力 受 給 開 始 日 平成 ２７年 ４ 月 １５日 添 付 書 類 ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ □ 代行している方の連絡先 □ □ □ □ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 事業実施内容書（第２号様式） 同意書(氏名の記入は申請者の手書きとする。)（第３号様式） 収入印紙が貼付けられた工事請負契約書又は売買契約書の写し 対象システムの設置に係る領収書の写し 電力会社との太陽光受給契約確認書の写し 単線結線図（発電設備出力が記載されているもの）の写し 対象システムの性能を明らかにする書面（メーカーカタログ等） 振込先金融機関の通帳の写し（口座番号、口座名義人等） 対象システムの設置を確認できるカラー写真（太陽電池が確認でき る住宅全景の写真） 10 設置住宅の所在を示す地図及び設置場所の付近見取図 11 申請者が単身赴任等の場合は、申請者と生計を一にする家族の住民 票の写し 12 店舗等併用住宅の場合は住居部分とその他の面積がわかる図面 13 共有及び家族等が所有する場合は設置承諾書（第４号様式） 14 建売住宅を購入した者は登記事項証明書（全部事項証明）の写し 15 その他（ ） の記入をお願いします。 摘 要 ※ 連絡先 （申請者と同一の場合 氏 名 (代理人名) 環境 一郎 ㈱ 郡山シティーハウス 電話番号 ０２４－９３５－６７９０ 記入不要） 第２号様式（第６条関係） 事業実施内容書 １ 対象システムを設置した住宅等 補 助 事 業 の 名 称 郡山市住宅用太陽光発電システム導入促進事業 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏 名 郡山 宅 の 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 有 者 氏 名 郡山 設 置 者 住 所 太陽電池設置方法 設 （電話０２４－９２４－２７３１） 楽都 （電話０２４－９２４－２７３１） □ 屋根置型 ・ ☑ 屋根材型 ・ □ 地上型 ・ □ その他( 住宅等所有者 □ 本人 ・ ☑ 住宅の種類 ☑ □ □ 専用住宅 併用住宅（住居部分の面積 併用住宅（その他の面積 置 建 築物 楽都 共有（２ 人） ・ □ ) その他( ) ㎡） ㎡） ※ 店舗等併用住宅の場合は、住居部分面積とその他の面積が分かる図面を添付すること。 ２ 対象システムの概要 太陽電池モジュール 製造業者名 型 ＸＹＺ電機 式 名 公称最大出力 使用枚数 出 力 ① ＡＢＣ－１１６ 116 Ｗ × 21 枚 ＝ 2，436Ｗ ② ＡＢＣ－６１Ｌ 60．5 Ｗ × 9枚 ＝ 544．5Ｗ ③ ＡＢＣ－６１Ｒ 60．5 Ｗ × 9枚 ＝ 544．5Ｗ Ｗ × 枚 ＝ Ｗ Ｗ × 枚 ＝ Ｗ Ｗ × 枚 ＝ Ｗ ④ ⑤ ⑥ 出力が分かるカタログを 添付してください。 ①+②+③+④+⑤+⑥= 太陽電池の公称最大出力合計 3，525Ｗ (小数点第 3 位以下は切捨て) ⇒ ３，５２ｋＷ パワーコンディショナー 製 ① 造 者 名 ＸＹＺ電機 型 式 名 PＣ－４０ ② 定格出力 4．0ｋＷ ｋＷ 出力が分かるカタログを ③ ｋＷ 添付してください。 定格出力の合計 ※ 4．0ｋＷ 対象システムの性能（公称最大出力や定格出力）が分かるカタログ等の書類を添付すること。 ３ 対象システムの設置に要した費用の内訳 製 補 品 名 金 １ 太陽電池モジュール 額 備 １，０００，０００ 円 助 ２ 架台 対 象 円 架台なし ３ ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ(ｲﾝﾊﾞｰﾀ、保護装置を含む) ２００，０００ 円 経 ４ その他機器（接続箱、開閉器等） 費 ２６０，０００ 円 ５ 工事に関する費用 ３００，０００ 円 円 そ 円 の 他 円 （消 費 税） 合 １４０，８００ 円 税率８％ 計 １，９００，８００ 円 ※ 合計額は第１号様式の「設置に要した費用」の額と同一であること。 ４ 補助金の振込先 口座名義人は申請者と同じであること。 フリガナ 口 座 名 義 人 コオリヤマ ガクト 郡山 楽都 ☑ 銀行 金 融 機 関 名 □ 営業部 □ 金庫 ABC □ 本店 郡山 □ 組合 ☑ 支店 □ 農業協同組合 種 口 座 番 号 添 付 書 類 ※ 考 類 ☑ 普通（総合） □ 当座 支 店 番 号 ０ １ ２ □ 出張所 口 座 番 号（右詰で記載） ９ ８ ７ ６ ５ ４ 振込先の通帳の写し （金融機関名、本・支店等名、口座番号、口座名義人のわかるもの） 申請者本人の口座を記入すること。 ３ 郡 山 第３号様式（第６条関係） 日付は記入しないでくだ 同 意 書 さい。 平成 郡 山 市 年 月 日 長 所 在 地 申請者 又は住所 生年月日 郡山市朝日一丁目２３－７ 昭和５３年３月２０日 ふりがな こおりやま 氏 郡 山 名 がくと 楽 都 郡 ㊞ 山 ※ 氏名の記入は手書きしてください。 氏名は申請者本人が手書きしてください。 ※ 申請書と同一の印鑑を押印してください。 郡山市の郡山市住宅用太陽光発電システム設置費補助金の申請に伴い、郡山市税等（延滞金含 む）の次の税目について、納付状況(税目・税額・申告の有無等)の確認のため、税務担当課に照 会することに同意します。 【確認税目】 個 人 個人市民税（普通徴収） 、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、 国民健康保険税 お ん ぷ 日付は記入しないでくだ 第４号様式（第６条関係） さい。 郡山市住宅用太陽光発電システム設置費補助金に係る設置承諾書 平成 郡 山 市 年 月 日 長 承諾者 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ ふりがな こおりやま 氏 名 郡山 おんぷ おんぷ お ん㊞ ぷ ※ 申請書の押印と異なる印鑑を押印してください。 （電話 ０２４－９２４－２７３１） 申請人が郡山市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付を申請している太陽光発電システ ムを設置した建築物は、私の所有（共有を含む）に係るものでありますが、申請者が郡山市住宅用 太陽光発電システム設置費補助金交付要綱を遵守すること及び法定耐用年数内における善良な管 理義務を果たすことを条件に、申請者が対象システムを設置したことに承諾しております。 記 １ 設置場所 郡山市朝日一丁目２３－７ ２ 申請者人住所 郡山市朝日一丁目２３－７ ３ 申請人氏名 郡山 楽都 ４ 申請人との関係 ☑ 妻 ・ □ 夫 ・ □ 子 ・ □ 親 ・ □ その他（ ） 郡山市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請 写真台紙 No. 太陽電池と建物全 体が写っている写 建物全景とモジュールが写る ように。 真を貼付 （撮影年月日 平成 ２７年 ４ 月 １２日） １枚で太陽電池と 建物全体が写らな い場合に追加貼付 （撮影年月日 申請者氏名 郡山 楽都 平成 年 月 日） システムの使用から約 1 年後に提出 第５号様式（第 11 条関係） 平成 郡 山 市 年 月 日 長 太陽光発電システムを使用してから 1 年間、 申請者 月々の発生電力量、故障の有無、使用しての感想 等を記載して提出してください。 住 氏 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 名 郡山 楽都 郡 山 ㊞ （電話 ０２４－９２４－２７３１） 定 平成 ２７年 ４ 月 期 報 告 ３０日付け郡山市指令環第 書 ○○○号による補助金等交付決定通知 に係る補助事業により設置した住宅用太陽光発電システムについて、郡山市住宅用太陽光発電シ ステム設置費補助金交付要綱第 11 条の規定により報告します。 記 添付書類 定期報告用紙（１／４ページ～４／４ページ） 定期報告用紙 １ １／４ページ 月々の発生電力量及び売買電力量について、下表に数値をご記入ください。 設置した月の翌月から１年間分です。 （例：７月に設置した場合は、８月から翌年の７月までの１年間） 発生電力量 電力会社へ売った 電力会社から買った 電力量 電力量 ５ 月 ２８８ｋＷｈ ２０８ｋＷｈ ２８１ｋＷｈ ６ 月 ２３５ｋＷｈ １９５ｋＷｈ ３８５ｋＷｈ ７ 月 ２０８ｋＷｈ １５１ｋＷｈ ７７０ｋＷｈ ８ 月 ２２７ｋＷｈ １５２ｋＷｈ １，３４５ｋＷｈ ９ 月 ２１２ｋＷｈ １４４ｋＷｈ １，２１４ｋＷｈ １０ 月 ３６６ｋＷｈ １６７ｋＷｈ １，１６０ｋＷｈ １１ 月 ３６９ｋＷｈ ２９７ｋＷｈ ９５６ｋＷｈ １２ 月 ３８５ｋＷｈ ２６１ｋＷｈ ４６０ｋＷｈ １ 月 ３２９ｋＷｈ ２４２ｋＷｈ ２５６ｋＷｈ ２ 月 ２８９ｋＷｈ １７４ｋＷｈ ２１５ｋＷｈ ３ 月 ２９７ｋＷｈ ２１４ｋＷｈ ２０８ｋＷｈ ４ 月 ３１０ｋＷｈ ２１３ｋＷｈ ２０２ｋＷｈ ３，５１５ｋＷｈ ２，４１８ｋＷｈ ７，４５２ｋＷｈ 計 （注）発生電力量については、ご自身で毎月、日を決めて電力量計を読んで記入してください。 売買電力量については、電力会社の検針票、領収書に記載してある電力量を記入してくだ さい。 ２ 設置した太陽電池の最大出力をご記入ください。 ３．５２ ３ ｋＷ 家族の人数をご記入ください。 ４ 人 定期報告用紙 ２／４ページ ４ 太陽光発電システムの不具合状況について以下の設問にお答えください。 (1) 設置後１年以内に、太陽光発電システムに故障がありましたか。 番号に○を付けてください。 （ １ 有 ２ 無 ） (2) １の場合、下表にその内容を具体的に記載してください。 故障機器及び 故障月日 パワーコンディ ショナー 故障月日 月 日 太陽電池 故障月日 月 日 システムの配線 故障月日 月 日 動作状況 問合せ・依頼先 １ 異常停止 ２ 誤動作 ３ 停止（警報ランプ点灯） ４ 停止（警報ランプ不点灯） ５ その他 （ ） １ ２ ３ 発電なし 異常 その他 （ １ ２ ３ ４ ） 漏電 誤配線 断線 その他 （ その他 （ ） 故障月日 月 日 ） １ 製造メーカー ２ 設置工事者 ３ 電力会社 ４ 保安委託者 ５ その他 （ ） １ 製造メーカー ２ 設置工事者 ３ 電力会社 ４ 保安委託者 ５ その他 （ ） １ 製造メーカー ２ 設置工事者 ３ 電力会社 ４ 保安委託者 ５ その他 （ ） 停止期間・ 回数及び 修理費 停止期間 （延べ） 日 修理方法 １ ２ ３ ４ （ １ ２ ３ ４ （ １ ２ ３ （ 製品交換 部品交換 再起動 その他 ） 回 修理費用 円 停止期間 （延べ） 日 製品交換 部品交換 改修工事 その他 ） 回 修理費用 円 停止期間 （延べ） 日 配線張替 一部改修 その他 ） 回 修理費用 円 停止期間 （延べ） 日 １ 製造メーカー ２ 設置工事者 ３ 電力会社 ４ 保安委託者 ５ その他 （ ） 回 修理費用 円 (3)故障原因は、何でしたか。 （ ） 定期報告用紙 ３／４ページ ５ 太陽光発電システムを使用した感想について、以下の設問の該当する番号に○を付けてくださ い。 (1) 設置して良かったですか。 １ 満足している ２ どちらかといえば満足している ３ どちらかといえば後悔している ４ 後悔している (2) システムの保守について １ 手間がかからない ２ 手間がかかる （２と答えた方）その理由は何ですか。 （ ） (3-1) 太陽電池の形状について １ 満足している ２ 不満足である （２と答えた方）その理由は何ですか。 （ ） (3-2) パワーコンディショナーの形状について １ 満足している ２ 不満足である （２と答えた方）その理由は何ですか。 （ ） (4-1) 太陽電池のスペースについて １ 満足している ２ 不満足である （２と答えた方）その理由は何ですか。 （ ） (4-2) パワーコンディショナーのスペースについて １ 満足している ２ 不満足である （２ 不満足と答えた方）その理由は何ですか。 （ ） (5) 電気代の低減感について １ 大幅に減った（７０％程度） ３ 減った（３０％程度） ２ かなり減った（５０％程度） ４ 少し減った（１０％程度） ５ 変わらない 定期報告用紙 ４／４ページ ６ 家族のエネルギー意識の変化について、該当する番号に○を付けてください。 １ はっきり意識するようになった ２ 少しは意識するようになった ３ あまり変わらない １、２と答えた方は、具体的に変化した内容の番号に○を付けてください。 （複数回答可） １ テレビのつけっぱなしをやめ、使用する時間を減らす ２ 不要な電灯はこまめに消す ３ 部屋の冷房・暖房温度が過度にならないようにする ４ 家族で節電を心がけている ５ 毎日の天気が気になる ６ 電力量をかかさず記録（意識）している ７ 省エネについて家族で話すようになった ８ その他（ ７ ） 最後に、太陽光発電システムを設置して気づいたことや、市へのご意見、ご要望等がありま したら、ご記入ください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
