様式第４号（第６条関係） 施設型給付費等 〒 代 住所 表 〒 ふりがな 護 野 洲 野洲市 平成 26 年 1 月 1 日以降野洲市に転入の方は、下記に前住所を記入してください。 保 受付印 支給認定申請書 市 長 様 氏 者 名 連絡先 印 TEL （ 自宅 ・ 父 ・ 母 ） 保育所等において保育の利用を希望するにあたり、下記の１～４に同意し、関係書類を添えて施設型給付費等支給認定を申請します。 １．施設型給付費等支給認定や保育料（利用者負担）の算定に必要な、世帯員（家計の主宰者含む）の市町村民税課税状況及び住民 基本台帳を、閲覧・照会すること。 ２．決定した保育料（利用者負担）を、利用施設に対して、提示すること。 ３．世帯員の就労状況について、就労先の雇用主やその他の関係者に対して、調査すること。 ４．認定審査や、施設の利用調整等に時間を要することがあるため、支給認定決定については、最長、保育所等利用希望月の前月中 旬まで遅延する場合があること。 【申請に係る児童の状況】 認定者番号 № （既に支給認定を受けている場合に記入してください。） ふ り が な 氏 児童 保護者と 名 生 の続柄 年 □ 保育短時間（最長８時間） 就労 父 保育を必要 とする理由 疾病・障がい 災害復旧 就労 母 □ 災害復旧 年 月 日 別 男 ・ 女 保育標準時間（最長１１時間） 就学 その他（ 疾病・障がい 求職活動 性 歳 介護・看護等 求職活動 妊娠・出産 平成２７年 4 月 日 1 日現在の年齢 平成 保育必要量 月 就学 備 ） 考 介護・看護等 その他（ 欄 ） 【申請に係る児童の世帯の状況】 □ひとり親（児童扶養手当 □在宅障がい児（者）等のい 受給）世帯 □生活保護適用世帯 る世帯※ 年 月 □左記以外の世帯 日適用 ※療育手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳の所持者、特別児童扶養手当の支給対象児、国民年金の障害基礎年金等受給者のいる世帯。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【下記は記入しないでください】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 【市記載欄】 受 認 可・否 平成 年 月 定 日認定 支 可・否（□施設型 事 業 者 名 □認定こども園 □地域型保育 の 園 名 （□連携型 （□小規模 用） の 可 平成 年 月 日 認 定 区 分 □２号認定 □３号認定 否 支給（利用）期間 （否とする理由） ） □幼稚園型 □保育所型 □居宅訪問型 □地方裁量型） □保育所 □事業所内） 受 施設（事業者）名 入所契約（内定）の有無 日 （否とする理由） 【施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合） 担当者名／連絡先 月 認定者番号 （ □家庭的 年 否 給（利 □特例施設型） ・ 可 付 付 年 月 日 平成 年 月 日 （事業者号： （担当者名） 有 （ 平成 ） （連絡先） 年 月 日 契約 ・ 内定 ） ・ 無 平成２７年度 様式第１号（第２条関係） 保育所等利用申込書 代表保護者（□施設型給付費等支給認定申請書と同じ） 〒 代 住所 表 野 洲 市 平成 26 年 1 月 1 日以降野洲市に転入の方は、下記に前住所を記入してください。 〒 保 受付印 長 様 野洲市 ふりがな 護 印 氏名 者 連絡先 TEL ＊必ずご記入ください （ 自宅 ・ 父 ・ 母 ） 保育所等において保育の利用を希望するにあたり、利用中の保育支援のために、児童の健康診断や健康相談につい て、関係機関から情報の提供を受けることに同意し、次のとおり保育所の利用を申し込みます。 【申込みに係る児童について】 認定者番号 № ふ り が な 氏 （既に支給認定を受けている場合に記入してください。） 保護者と 名 生 の続柄 年 童 年 月 性 歳 障害者手帳等の有無と いて心配な事柄 障がい等の程度 別 ・B 2 人以上 転園の別 の申込 新規 ） 有 ・ 無 転園 希望理由 第一希望 男 ・ 女 新規・ ）級 療育（A 保育所 日 児童の健康状態（発達・アレルギー・病気等）につ 身体（ 利用希望 平成２７年 4 月 日 1 日現在の年齢 平成 児 月 児童の保育状況 ・ （ ）が保育 ・ （ ）に通園 希望理由 第二希望 希望理由 第三希望 ・その他（ ） 備考 保育を希望する期間 平成 年 月 初日 保育を希望する時間 平 日 保育必要量 □ 保育短時間（最長８時間） 時 分から から 時 就学まで 分 □ （又は 土曜日 平成 有 ・ 無 年 月 時 末日まで） 分から 時 分 保育標準時間（最長１１時間） 【申請に係る児童の世帯（員）の状況】 氏 名 児童と 生 年 月 日 の続柄 本人 児 童 の 世 帯 員 平成 年 月 平成・昭和 月 平成・昭和 月 平成・昭和 月 平成・昭和 月 平成・昭和 月 年 性 職業等 平成 26 年 1 月 1 日現在 齢 別 （所属） 住所（野洲市以外の時） 男 日 女 年 男 日 女 年 男 日 女 年 男 日 女 年 男 日 女 年 男 日 女 備 考
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