様式第２号（第５条関係） 米子市人工授精費助成金申請書 次のとおり、米子市人工授精費助成金の交付を申請します。 年 月 日 米子市長 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 氏 夫 昭和 平成 年 月 日生 妻 昭和 平成 年 月 日生 名 住 〒 所 － （夫婦の住所が異なる場合） 夫 ・ 妻 （※１） 人工授精を行なった日 年 月 日 年 月 日 年 年 月 月 日 日 年 月 日 治療を受けた医療機関 医療機関支払金額（※２） 円 県 助 成 金 額 （ ※ ３ ） 円 助成金申請額（※ ４） 円 ※１ 夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる住所を有する場合をいう。 ※２ 領収書の金額（人工授精に要した費用の額のみ記入してください。） ※３ 鳥取県人工授精助成金交付決定及び額の確定通知書に記載されている「交付決定額」 ※４ 人工授精に要した費用の額の２割に相当する額（年度上限５万円） 添付書類（原本を添付してください。内容を確認後返却します。） １ 鳥取県人工授精助成金交付決定及び額の確定通知書 ２ 人工授精に要した費用の支払いに係る領収書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・市 役 所 処 理 欄 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 昭和 平成 住民となった日 （ 夫 ・ 妻 ） 課 長 係 長 合 議 主 査 年 保存期間 月 日 ５年 起 案 年 月 日 決 裁 年 月 日 施 行 年 月 日
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