様式第 1 号(第 4 条関係) 特定不妊治療費助成金交付申請書 年 琴浦町長 月 日 様 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 関係書類を添えて次のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 記 ふ り が 氏 な 生年月日 名 夫 年 月 日( 歳) 妻 年 月 日( 歳) 住 所 ※夫婦の住所が 異なる場合 〒 申請年月 ) ― 電話( ) ― 〒 助成金申請額 過去の助成状況 電話( 円 助成無し 助成有り ( ) 特定不妊治療費 (男性不妊治療を除く) 男性不妊治療費 県補助金 その他団体 補助金 町補助金 今年度 ① 年 月 円 円 円 円 円 ② 年 月 円 円 円 円 円 ③ 年 月 円 円 円 円 円 ④ 年 月 円 円 円 円 円 ⑤ 年 月 円 円 円 円 円 ⑥ 年 月 円 円 円 円 円 決 定 年 月 日 (承 認 ・ 不 承 認) 申請受理年月日 受 給 者 番 号 ※ 夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。 琴浦町特定不妊治療費助成における審査にあたり、私及び配偶者の税及び料等を照会することについて承諾し ます。 年 月 日 住 所 氏 名 ＜添付資料＞ 1 2 特定不妊治療に係る領収書の写し（指定医療機関が発行した領収書） 鳥取県特定不妊治療費助成金交付決定及び額の確定通知書の写し ㊞
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