「博多町家」ふるさと館ファンクラブ 会員入会申込書 「博多町家」ふるさと館ファンクラブ係 （〒812-0039 宛 福岡市博多区冷泉町 6－10） TEL:092-281-7761 FAX:092-281-7762 「博多町家」ふるさと館ファンクラブの規約を承諾の上、以下の通り会員として申し込みます。 平成 会員 No．I □個人会員（年会費 1,000 円） 年 月 日 15 フリガナ 性 別 氏 名 生年月日 （〒 住 年 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 － 月 日 年 齢 ） 所 連絡先 TEL： FAX： メールアドレス □法人会員（年会費 10,000 円） 会員Ｎo.C フリガナ 法人名 フリガナ フリガナ 代表者氏名 ご担当者名 業種 （取扱商品等） （〒 住 － ） 所 連絡先 TEL： メールアドレス FAX： 15 男 ・ 女
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