入寮申請書 - 秋田県育英会

☆「家族調書」も忘れずに提出してください。
東　京　寮　※
申請区分前期募集　・　後期募集　・　在学募集　（いずれかを○で囲む）ビューリー千秋　№
入　寮
寮　申
申　請
請　書
書
フリガナ
〒　－
現住所
(１月現在)
本人氏名
卒　業
生年月日
年　月　日生
電　話
（　）
中学校名
(在学･卒業)
（携　帯） (　－　－　)
高等学校名
(国・公・私)立
入　学
(予　定)
・
在　学
学校等
(国・公・私)立
大学･短大名
専修学校名
学　部
課　程
科
学　科
最短
修業年限
年　合格発表等
進学決定･未発表･大学等在学
(　年)
※いずれかを○で囲む
未発表の場合は最終の合格合格発表日　平成　年　月　日
発表日（上記学校と異なる
場合は学校名）を記入
学校名
〒　－
フリガナ
父(母) 氏名
またはこれに
準ずる方
現住所
電　話
本人と
（　）
職　業
（携　帯） (　－　－　)
の続柄
このたび　東京寮　・　ビューリー千秋　（いずれかを○で囲む）　に
入寮したいので、採用くださるよう関係書類を添えて申請します。　平成　年　月　日
公益財団法人秋田県育英会理事長　様
写真貼付
本人氏名（自署）　㊞
３×４㎝程度
父(母)氏名(自署)
又はこれに準ずる方　㊞
☆「入寮申請書」も忘れずに提出してください。
東　京　寮　※
申請区分前期募集　・　後期募集　・　在学募集　（いずれかを○で囲む）ビューリー千秋　№
家　族
族　調
調　書
書
続　柄
氏　名
年齢
職　業
勤務先又は在学校名
※収入金額 ※所得金額
本　人
（　はい　・　いいえ　）
障害のある人がいる　はい　の場合　→　障害者手帳の写しを添付
控除関係長期に療養を必要とする人がいる
（　はい　・　いいえ　）
※はい・はい　の場合　→　平成２５年分確定申告書の写し（第一表・第二表）を添付
いいえ主たる家計支持者が単身赴任している
（　はい　・　いいえ　）
いずれか
を○で囲むはい　の場合　→　その事実が分かるものと、家賃の実負担分が分かるものを添付
（　はい　・　いいえ　）
火災、風水害、盗難等の被害を受けた世帯である
はい　の場合　→　り災証明書と、被害額の分かるものを添付
【寮運営の参考にさせていただきますので、アンケートにお答え下さい。】
○秋田県育英会の学生寮を何で(どこで)知りましたか。
○秋田(親元)を離れることで(又は寮生活をする上で)何か心配なことはありますか。
○アルバイトをする予定はありますか。また、どんなアルバイトを考えていますか。
※
所得金額
万円
世帯人員別収入基準額
※の欄は記入しないでください。
就学者等特別控除
人
万円認定所得額
万円　成績
万円
☆氏名は１枚目、２枚目とも記入してください。
【作文提出用紙】
東京寮
※
番号・氏名
氏名
ビューリー　№
秋田県育英会が運営する学生寮は、学生に対し、修学を支援するために宿舎を提供し、
共同生活を通して人間形成を図るための施設です。
入寮を希望する皆さんは、次のテーマ(①、②両方)について、自分の考えていることを
８００字程度にまとめ、申請書類と一緒に提出してください。（選考資料になります。）
①　学生寮での共同生活を通してどんなことを身に付けたいと思いますか。あるいは、
寮生活を通して自分をどう変えたいと思いますか。
②　自分の将来に対してどのような夢や抱負を持っていますか。それを実現するため、
大学（専修学校）ではどのような学生生活を送りたいと考えますか。
（横書き）
No.1
10
20
10
☆氏名は１枚目、２枚目とも記入してください。
東京寮
※
番号・氏名
氏名
ビューリー　№
No.2
30
40
45
10
※
Ａ
Ｂ
Ｃ
合　計
得　点
点
※の欄は記入しないでください。
点
点
点

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