工他受平成日付確受付認来社 (責任者。代理者工事件名 ○ ○ ○管新設工事 o併工事期間平成施工会社名 ○ ○ ご担当者名 ○ ○ ○月 ○ 日∼平 ○設備 ○ “ ○○○ ・舗装・側溝 )。上雄 (改良・獅植栽・橋梁。河川改 1夕 ○ 〇年○ 月Э ○○課 ○○○市役所醐工事種別書頼 ( 電話・ FA× ・巡回発見。その他 )。鳥栖市工事場所ご担当者名依号番受付区分発注元 (会社名 ) 含立兼日月年事 ○ ○ 日施工時間帯夜間・昼夜 CD・ FAX I OOO― ○○○○ 電話番号 ○○○―○○○○ 携帯電話 ○〇〇―○○〇〇―○○○○ 電話番号 ○〇〇―○○〇〇携帯電話〇〇〇―○〇〇〇―〇〇〇〇・畑〇 ○ 町情報ボックス・電柱。電麟 “ ・区画整理事業。再開発 ) ￨ FA× 信号機。輸地中化・電か ( 。その他 ○○○―〇〇〇〇 ) 工事内容。。。試験掘削・鋼製土留・連続杭。て敷菌)建柱・薬注・土質調査 1多理等設計打ち合わせその他施工方法開削 (製械。天竃)・非開肖」(推進・杭打。ボーリングシールド等)。その他協議資料 /」ス EttllRの月飛立合の要否施工・図面等・供給〔∋ 要施設〇無 0不鳥栖ガス供給圧カ低圧・中圧管導材図質低圧面。 □ 75 低圧。中圧その ( ) ) ( ( 他そ径等・街躙 ) の他 ∧ A A 低圧・中圧【確認事項】【お願い】 1, 2, 3, 4, 5, 6, ガス管の周囲は、必ず手掘りにてお願いします。設計変更等がありましたら再度、協議をお願いします。掘削位置の選定及びガス供給施設の保安措置については、鳥栖ガス係員と十分に協議をお願いします。ガス漏洩の際は、人気の使用を中止し、速やかに鳥栖ガスヘご連絡 <ださい。関係法令・通達等の厳守をお願いします。 (道路法、電気通信事業法、建設工事公衆災害防止対策要網及び建築基準法等) 次の工事施工前に必ずご連絡ください。イ)着工前打ち合わせ二)ガス設備付近掘削・埋戻しホ)薬注。ボーリング等チ)路面復 1日り)その他 ( 以上のお願いについて、現場関係者の方へ周知徹底されますようお願いいたします。へ)吊受防護 7, □)試験掘削ハ)杭。矢板施工卜)固定措置 ) 鳥栖ガスヘの連絡先丁巨L :(0942) 82-4788 FA× :(0942) 85-2504