記入日： 記入日：平成 年 月 日 問診表（ 問診表（主治医意見書用） 主治医意見書用） 診察券番号： 診察券番号： ふ り が な 患者氏名： 明治・ 明治・大正・ 大正・昭和 年 月 日生まれ 日生まれ 主治医（ 主治医（当院以外の 当院以外の医療機関も 医療機関も含めて） めて）の意見書を 意見書を作成のため 作成のため、 のため、ご協力お 協力お願い致します。 します。 ● 他科を 他科を受診していますか 受診していますか。 していますか。 はい いいえ 何科ですか 何科ですか。 ですか。 内科（循環器科、 循環器科、糖尿病科、 糖尿病科、呼吸器科、 呼吸器科、消化器科などを 消化器科などを含 などを含む） 精神科 脳神経外科 外科 耳鼻咽喉科 リハビリ科 リハビリ科 眼科 １．病気や 病気や病状についてお 病状についてお尋 についてお尋ねします。 ねします。 皮膚科 泌尿器科 歯科 その他 その他 婦人科 １） 心身が 心身が不自由になったのは 不自由になったのは、 いつ頃からですか。 からですか。そのきっかけ、 そのきっかけ、あるいは病気 あるいは病気は になったのは、いつ頃 病気は何です か。 （分 ） （分かればご記入下 かればご記入下さい 記入下さい。 さい。 昭和・ 昭和・平成 年 月 日頃・ 日頃・不明 病名 昭和・ 昭和・平成 年 月 日頃・ 日頃・不明 病名 昭和・ 昭和・平成 年 月 日頃・ ・不明 病名 日頃 ２） この半年間 この半年間の 半年間の病状は 病状は安定していましたか 安定していましたか。 していましたか。 安定していた 安定していた 不安定であった 不安定であった わからない ３） 最近、 最近、半年間の 半年間の病状や 病状や状況の 状況の変化について 変化について教 えて下さい。 さい。 について教えて下 ２．ここ２ ここ２週間以内に 週間以内に以下の 以下の医療を 医療を受けていますか。 けていますか。 点滴の 点滴の管理 中心静脈栄養 透析 気管切開処置 疼痛の 疼痛の看護 経管栄養 人工肛門の 人工肛門の処置 酸素療法 モニター測定 モニター測定 床ずれ処置 ずれ処置 ３．心身の 心身の現在の 現在の状態についてお 状態についてお尋 についてお尋ねします。 ねします。 １）日常の 日常の生活の 生活の程度は 程度は次のどれに当 のどれに当たりますか。 たりますか。 ０ A1 B2 特に問題なし 問題なし 日中は 日中はベッドから ベッドから離 から離れて 生活しており 生活しており介助 しており介助があれば 介助があれば 外出できる 外出できる。 できる。 ベッドに ベッドに腰掛けたり 腰掛けたり座 けたり座る ことが出来 出来るが ことが 出来るが屋内 るが屋内での 屋内での 生活には 生活には介助 には介助が 介助が必要。 必要。 車椅子などに 車椅子などに一人 などに一人で 一人で移動 できない。 できない。 J1 A2 C1 交通機関を 交通機関を利用して 利用して 外出できる できる 外出 あまり外出 あまり外出しないで 外出しないで 日中寝たり 日中寝たり起 たり起きたりの 生活をしている 生活をしている。 をしている。 一日中ベッド 一日中ベッドで ベッドで過ごし 排泄、 、食事、 排泄 食事、着替えに 着替えに おいて介助 おいて介助を 介助を要する。 する。 自力で 自力で寝返りをうつ 寝返りをうつ。 りをうつ。 1 J2 B1 C2 隣近所であれば 隣近所であれば 外出できる できる 外出 ベッドに ベッドに腰掛けたり 腰掛けたり座 けたり座る ことが出来 出来るが ことが 出来るが屋内 るが屋内での 屋内での 生活には 生活には介助 には介助が 介助が必要。 必要。 車椅子などに 車椅子などに一人 などに一人で 一人で移動 できる。 できる。 一日中ベッド 一日中ベッドで ベッドで過ごし 排泄、 、食事、 排泄 食事、着替えに 着替えに おいて介助 おいて介助を 介助を要する。 する。 自力で 自力で寝返りをうてない 寝返りをうてない。 りをうてない。 ２）認知症についてお 認知症についてお尋 についてお尋ねします。 ねします。 ０ Ⅰ 認知症はない 認知症はない 服薬管理が が出来ない 出来ない Ⅱb 服薬管理 電話や訪問者の 訪問者の対応が 対応が 出来ないなど 出来ないなど一人 ないなど一人で 一人で 留守番が 留守番が出来ない 出来ない。 ない。 Ⅳ 前期の 前期の多彩な 多彩な症状により 症状により 常に目を離すことが出来 すことが出来ない 出来ない。 ない。 常時介護を 常時介護を必要とする 必要とする。 とする。 道に迷う、買い物や金銭の 金銭の 管理などが などが出来 Ⅱa 管理 などが出来なくなる 出来なくなる などの症状 などの症状があるが 症状があるが誰 があるが誰かが 注意していれば自立 していれば自立できる 自立できる 物忘れなどの 物忘れなどの軽 れなどの軽い認知症状 はあるが、 はあるが、日常生活には 日常生活には ほぼ自立 ほぼ自立している 自立している。 している。 着替え え、食事、 食事、排便、 排便、排尿 Ⅲa 着替 などが上手 などが上手に 上手に出来ない 出来ない。 ない。 徘徊などの 徘徊などの症状 などの症状により 症状により、 により、 日常生活に 日常生活に困難をきたし 困難をきたし 介護を 介護を必要とする 必要とする。 とする。日中を 日中を 中心として 中心として症状 として症状がでる 症状がでる。 がでる。 せん妄 せん妄、妄想、 妄想、興奮など 興奮など著 など著しい Ｍ 精神症状や 精神症状や問題行動があり 問題行動があり 専門医の 専門医の治療を 治療を必要とする 必要とする。 とする。 着替え え、食事、 食事、排便、 排便、排尿 Ⅲb 着替 などが上手 などが上手に 上手に出来ない 出来ない。 ない。 徘徊などの 徘徊などの症状 などの症状により 症状により、 により、 日常生活に 日常生活に困難をきたし 困難をきたし 介護を 介護を必要とする 必要とする。 とする。夜間を 夜間を 中心として 中心として症状 として症状がでる 症状がでる。 がでる。 ３）理解及び 理解及び記憶について 記憶について A． ． ひどい物忘 ひどい物忘れがありますか 物忘れがありますか。 れがありますか。 はい いいえ B． ． 日常の 日常の意思決定を 意思決定を行うための能力 うための能力（ 自分で判断できるか 判断できるか） 能力（自分で できるか）について 自立 いくらか困難 いくらか困難 見守りが 見守りが必要 りが必要 判断できない 判断できない （新しい課題 しい課題や 課題や状況に 状況に直面した 直面した時 した時 のみ判断 のみ判断に 判断に多少の 多少の困難がある 困難がある） がある） C． ． 自分の 自分の意思や 意思や考えが他人 えが他人に 他人に伝えられますか。 えられますか。 伝えられる 具体的要 具体的要求に限られる。 られる。 いくらか困難 いくらか困難 伝えられない （飲食、 飲食、睡眠、 睡眠、トイレなどの トイレなどの 意思を 意思を伝える程度 える程度） 程度） ４）認知症のある 認知症のある場合 のある場合。 場合。次のような行動 のような行動がありますか 行動がありますか。 がありますか。 幻視、 幻視、幻聴 徘徊 妄想 火の不始末 昼夜逆転 暴言 暴行 不潔行為 （注２） 異食行動 介護への 介護への抵抗 への抵抗 （注１） 性的問題行動 性的問題行動 その他 その他 注１：介護者の 介護者の助言や 助言や介護に 介護に抵抗し 抵抗し介護に 介護に支障のある 支障のある状態 のある状態。 状態。単に助言に 助言に従わない場合 わない場合は 場合は含まない。 まない。 注２：排泄物をもてあそんだり 排泄物をもてあそんだり、 をもてあそんだり、まき散 まき散らす場合 らす場合などをいう 場合などをいう。 などをいう。注３：食べてはいけないものを食 べてはいけないものを食べたりする。 べたりする。 ５）精神、 （該当する 精神、神経症状について 神経症状について 該当するものがありますか 該当するものがありますか。 するものがありますか。 該当する全 する全てにチェック てにチェックして チェックして下 して下さい。 さい。） 言葉を 言葉を話したり。 したり。理解 することに障害 障害がある することに 障害がある。 がある。 ろれつが 回らない。 らない。 おかしなことを 口走ったり ったり、 口走 ったり、 行動する 行動する。 する。 傾眠傾向 時間や 時間や場所、 場所、 人が分から なくなる。 なくなる。 ６）身体の 身体の状況についてお 状況についてお尋 についてお尋ねします。 ねします。 右利き 右利き 身長 左利き 左利き ｃｍ 過去６ 過去６ヶ月の体重の 体重の変化について 変化について 四肢欠損がある 四肢欠損がある 酔っ払っている ような不 不安定な ような 動きがある。 きがある。 増加 体重 ｋｇ 変わらない 減少 麻痺がある 麻痺がある。 がある。 筋力の低下 がある。 。 がある 関節の動き が悪い。 手足が震える。 える。 床ずれがある。 ずれがある。 皮膚病がある 皮膚病がある。 がある。 2 不明 関節の痛み がある。 。 がある ４．その他 その他 １） 移動に 移動に関して 屋外での 屋外での歩行 での歩行に 歩行に関して 自立 車椅子の 車椅子の利用 用いていない 主に自分で操作 歩行補助具・ 歩行補助具・装具の 装具の使用 用いていない 屋外で 屋外で使用 介助があればしている 介助があればしている していない 主に他人が操作 屋内で 屋内で使用 ２） 食事に 食事に関して 食事行為 自立して 自立して何 して何とか食 とか食べられる 現在の 現在の栄養状態 良好 全面介助 不良 ３） ここ半年 ここ半年ほどの 半年ほどの間 ほどの間に、次のような状態 のような状態に 状態に陥ったことがありますか。 ったことがありますか。 （該当する 該当する全 する全てにチェック てにチェックして チェックして下 して下さい。 さい。） 尿失禁 転倒、骨折 移動能 移動能力の 低下 床ずれ 息切れ、 むくみなど 腸閉塞 意欲低下 意欲低下 徘徊 のみ込みが 悪い 脱水 感染症 感染症に なりやすい。 。 なりやすい がん等 がん等による 疼痛 その他 その他 ４） 現在、 （該当 ） 現在、次のような医学的管理 のような医学的管理を 医学的管理を受けていますか。 けていますか。 （該当する 該当する全 する全てにチェック てにチェックして チェックして下 して下さい。 さい。 訪問診 訪問診療 訪問看護 訪問歯 訪問歯科診療 訪問ﾘﾊﾋ 訪問ﾘﾊﾋﾞ ﾘﾊﾋﾞﾘ 訪問歯 訪問歯科 衛生指導 通所ﾘﾊﾋ 通所ﾘﾊﾋﾞ ﾘﾊﾋﾞﾘ 訪問薬剤 訪問薬剤 管理指導 指導 管理 老人保健施設や 保健施設や病院など 病院など への短 短期入院 への 訪問栄養 食事指導 指導 食事 その他 その他 ５） 次にあげる介護上 にあげる介護上の 介護上の問題点に 問題点に該当しますか 該当しますか。 しますか。 血圧の 血圧の変動 うまく飲 うまく飲み 込めない。 ない。 細かく刻 かく刻むなどしな いとたべられない。 。 いとたべられない 介護に 介護に介助が 介助が必要。 必要。 自分で動けない。 けない。 ５．介護上特に 介護上特に困ったこと、 ったこと、今後の 今後の不安などがあれば書 などがあれば書いて下 いて下さい。 さい。 （例えば、 『トイレ えば、 『トイレに トイレに行くことは出来 くことは出来るが 出来るが、 るが、途中で 途中で失敗したり 失敗したり汚 したり汚すため１ すため１日５回から６ から６回始末す 回始末す る。 』 『最近 ） 『最近１ 最近１～２ヶ月で３回も鍋をこがして１ をこがして１日中目がはなせない 日中目がはなせない』 がはなせない』など、 など、具体的に 具体的に。 ―――――以下 ―――――以下は 以下は医師が 医師が記入しますので 記入しますので、 しますので、介護者の 介護者の方は記入しないで 記入しないで下 しないで下さい。 さい。――――― □四肢欠損 （部位： ） □麻痺 □右上肢（程度：□軽 □中 □重） □左上肢（程度：□軽 □中 □重） □右下肢（程度：□軽 □中 □重） □左下肢（程度：□軽 □中 □重） □その他（部位： 程度：□軽 □中 □重） □筋力の低下 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □関節の拘縮 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □関節の痛み （部位： 程度：□軽 □中 □重） □失調・不随意運動 □褥瘡 ・上肢 □右 □左 ・下肢 □右 □左 ・体幹 □右 □左 （部位： 程度：□軽 □中 □重） □その他皮膚疾患（部位： 程度：□軽 □中 □重） 3 主治医意見書問診票の使い方について 川崎幸クリニック 院長 杉山 孝博 １．お渡しした問診票を原本として保存した上で、コピーしてお使い下さい ２．診察前に、患者・家族に記入してもらいます ３．傷病に関する発症日や経過などは、カルテを見るよりも患者・家族の方がよく知っている場 合が多いので、主治医意見書を作成するときに参考になると思います ４．日常生活自立度などは複数にチェックされていることがあります。診察時に、再度確認して 下さい ５．「身体の状態」については、医師記入欄を作ってありますので、ここに記載して下さい ６．「介護上特に困ったこと」の記載を参考にして、主治医意見書の「特記すべき事項」に意見 を書くと、要介護認定に反映されやすいと思います ７．この文章は、インターネットで閲覧・ダウンロードできます。 方法：「川崎幸クリニック」を検索。「クリニック概要」をクリック⇒「院長ご挨拶」をクリ ック。 様々なタイトルの文章が添付されています。 4
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