不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行参議院（東京都選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記の理 由に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 八王子市選挙管理委員会委員長 殿 平成 年 月 日 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 □明治 □大正 〒 － □昭和 □平成 年 月 日 住所（名簿登録地） 投票用紙送付先 《連絡先電話番号》 不在者投票事由 【□にレ点を付けてください。】 都道 市区 区 府県 郡 町村 － － □仕事 □学業 □地域行事の役員の仕事 仕 事 等 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他（ ） レジャー □他の区市町村 ・用事等 □区市町村内（投票区外）に外出、旅行、滞在 □病気、負傷、歩行困難、出産 病 気 等 □その他（ ） 住 所 移 転 □他の区市町村に居住（ 請求する投票用紙 【□にレ点を付けてください。】 ） □参議院（東京都選出）議員選挙 □参議院（比例代表選出）議員選挙 ※ メール・ＦＡＸでの請求はできませんのでご注意ください。また、ＦＡＸが感熱紙の場合は、 そのまま記入せず、普通紙にコピーをとる等してから記入し請求をしてください。 ※ 請求は、名簿登録地の選挙管理委員会事務局へ直接持参するか郵送してください。 【 問 い 合わ せ 先】 八 王子 市 選 挙管 理 委員 会 事務 局 〒192-8501 東京都八王子市元本郷町三丁目２４－１ ＴＥＬ ０４２－６２０－７３１９（直通） 記 入 例 不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行参議院（東京都選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記の理 由に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 八王子市選挙管理委員会委員長 殿 平成２８年 ふ り が な 氏 は ち お う じ 八 名 生 年 月 日 住所（名簿登録地） □明治 王 □大正 ６月２８日 た ろ う 子 □昭和 太 □平成 郎 ○年 ○月 ○日 八王子市元本郷町３－２４－１ 〒１９３－００００ 投票用紙送付先 《連絡先電話番号》 不在者投票事由 【□にレ点を付けてください。】 東京 都道 府県 新宿 ０３－ 市区 郡 西新宿 ４５６７ 区 町村 ２－８－１ －８９０１ □仕事 □学業 □地域行事の役員の仕事 仕 事 等 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他（ ） レジャー □他の区市町村 ・用事等 □区市町村内（投票区外）に外出、旅行、滞在 □病気、負傷、歩行困難、出産 病 気 等 □その他（ ） 住 所 移 転 □他の区市町村に居住（ 請求する投票用紙 【□にレ点を付けてください。】 ） □参議院（東京都選出）議員選挙 □参議院（比例代表選出）議員選挙 ※ メール・ＦＡＸでの請求はできませんのでご注意ください。また、ＦＡＸが感熱紙の場合は、 そのまま記入せず、普通紙にコピーをとる等してから記入し請求をしてください。 ※ 請求は、名簿登録地の選挙管理委員会事務局へ直接持参するか郵送してください。 【 問 い 合わ せ 先】 八 王子 市 選 挙管 理 委員 会 事務 局 〒192-8501 東京都八王子市元本郷町三丁目２４－１ ＴＥＬ ０４２－６２０－７３１９（直通）
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