No．平成　年　月　日東京学芸大学入試情報開示請求書東京学芸大学長　殿フリガナ氏名〒住所連絡先電話番号　（　）下記のとおり入試情報の開示を請求します。請求する内容（該当するものを○で囲む）入学試験年度１．入学試験成績　２．調査書平成２７年度　入学試験　前・後　期日程本学受験番号大学入試センター試験受験番号受験した課程，選修・専攻・コース課程選修・専攻・コース (注) １．上記開示請求の対象は，一般入試の不合格者（本人のみ）です。２．請求期間は，平成２７年５月７日(木)から６月５日(金)までです。（６月５日以前の発信局消印のあるものに限り有効）郵送により請求する場合は，簡易書留郵便で請求してください。３．請求の際は，本人確認のために，本学受験票を提示（同封）してください。４．入学試験成績の交付は，請求書を受理した日から７日を経過した日以降に（２週間程度の期間を要する），郵送（簡易書留）で行いますので，返信用封筒に本人の住所，氏名を記入し，３９２円分の切手を貼った長形３号封筒を同封してください。５．調査書の開示は，請求書を受理した日から７日を経過した日以降，本学において閲覧のみ行います。６．請求書提出先等　東京学芸大学学務部入試課（電話：０４２-３２９-７２０４）（住所）〒１８４-８５０１東京都小金井市貫井北町４-１-１受付時間　平日９時～１２時，１３時～１７時