（様式第 1 号） 加古川市後期高齢者医療人間ドック助成金交付申請書 後 平成 年 月 日 加古川市長 様 人間ドック利用助成金の交付を受けたいので、加古川市後期高齢者医療人間ドック助成事業 実施要綱第５条の規定により申請します。なお、人間ドック助成金の請求、受領に関する権限 は、下記受任者に委任します。 フリガナ 申請者兼委任者 （受 診 者） 氏 名 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 （ 歳） 日 被保険者番号 住 所 〒 加古川市 電話番号 ２時間コース － － ・加古川総合保健センター ・加古川総合保健センター ・加古川東市民病院 ・加古川西市民病院 委任者 及び 受診コース ・はりま病院 １日コース （半日コース） ・磯病院 ※該当するコース に○を記入してく ださい。 ・順心病院 ・たずみ病院 ・松本病院 ・加古川東市民病院 １泊２日コース （２日通院） 受診予定日 ・はりま病院 年 月 日 （ ） 〈市記入欄〉 資格審査 資格取得日 平成 年 年 月 月 日 健 康 診 査 対 象 ・ 対象外 納付状況 完 納 ・ 滞 納 日現在 受理番号 第 □ 交付決定 助成金額 □ 却 下 号
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