ベルヴィータ クレンジングクリーム専用注文用紙 FAX：052 - 252 - 7735 【名古屋支店】 〒460-0012 愛知県名古屋市中区千代田10-34-301 TEL : 052-252-7730 FAX : 052-252-7735 ※番号はお間違えのないようお願い致します。 お申し込み日 年 月 日 ご注文商品 数量 合計金額 ベルヴィータ クレンジングクリーム ￥7,560 円（税込） ￥ 合計金額 ￥ 以下ご記入ください。 フリガナ お名前 ご依頼主様 〒 ご住所 電 話 ＦＡＸ E-mail お支払方法 お支払方法は、代金引換のみとなります。 送料は送料代引込で全国 1,000 円（税別）、30,000 円以上お買い上げの方には送料代引は当社負担。 お届け先が上記と異なる場合はご記入ください。 フリガナ お届け先 お名前 〒 ご住所 電 話 ＦＡＸ お届け日時にご希望がある場合はご記入下さい。※在庫状況・配送状況によってはご希望に添えない場合がございます。 希望日時・その他 お届け希望日 月 日 ご希望時間 □午前中 □12 時頃∼ 14 時頃 □14 時頃∼ 16 時頃 □16 時頃∼ 18 時頃 □18 時頃∼ 20 時頃 □20 時頃∼ 21 時頃 □特になし 領収書発行 する ・ しない お宛名 但し書き 備考欄：
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