障害者医療費助成支給申請書 (サイズ:152.02KB);pdf

様式第4(第 9 条第 2 項関係)
障害者医療費助成支給申請書
障
身体障害者及び知的障害者医療費
平成
年
月
日
申請者
(あて先)東
大 阪
市
長
住所 東大阪市
次のとおり医療費の助成を申請しますので、
下記の口座に振り込んでください。
なお、付加金の受領等について医療機関・
医療保険関係機関等に照会することに同意します。
※
太
枠
の
中
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
氏名
電話
(
生
受給者
氏 名
申請の理由
㊞
昭・平
・証交付前
・府外受診
振
金融機関
月
日
・装具装着
込
・その他(
先
)
(口座変更:有・無)
口座番号
銀行・信金
支店
組信・農協
※カタカナでご記入ください。
口座名義人
保険者番号
診療期間
年
受 給 者 番 号
支店
普通・当座・貯蓄
療養の種類
)
年 月 日
・高額
受給者との続柄
(
)
記号番号
1一般診療
平成
2補装具
年
月
日 から 平成
3柔整
年
8その他(
月
日 まで
)
(
)日間
病院・診療所等の名称及び所在地
医療費総額
診療区分
1
2
3
4
医科
高額
歯科
調剤
備考欄
円
入外区分
一部負担金
円
支給決定金額
円
保険負担率
円
自己負担額
2 入院
8割
4 入院外
7割
国保申請
審査結果
承認
不承認
申請書番号
有 ・ 無
担当者
(
)
円
課税・非課税・多数該当
受付者
受付印