様式第４（第 10 条第 2 項関係） 一部 老人医療（一部負担金相当額等一部助成）費助成支給申請書 平成 年 月 日 申請者 （あて先）東 大 阪 市 長 住所 東大阪市 次のとおり医療費の助成を申請しますので、 下記の口座に振り込んでください。 なお、付加金の受領等について医療機関・ 医療保険関係機関等に照会することに同意します。 ※ 太 枠 の 中 の み ご 記 入 く だ さ い 。 氏名 電話 （ 生 受給者 氏 名 申請の理由 ㊞ ・証交付前 ・府外受診 金融機関 年 ・高額 振 ） 年 月 日 Ｍ・Ｔ・Ｓ 受 給 者 番 号 月 日 ・装具装着 込 ・その他（ 先 ） （口座変更：有・無） 支店 普通・当座・貯蓄 受給者との続柄 （ ） 口座番号 銀行・信金 支店 組信・農協 ※カタカナでご記入ください。 口座名義人 保険者番号 記号番号 療養の種類 １一般診療 ３柔整 診療期間 平成 装具名 ２補装具 ８その他（ 年 月 ） 日 から 平成 年 月 日 まで （ ）日間 病院・診療所等の名称及び所在地 医療費総額 診療区分 １ ２ ３ ４ 医科 高額 歯科 調剤 備考欄 円 入外区分 ２ 入院 ４ 入院外 一部負担金 円 支給決定金額 円 保険負担率 ９割 円 自己負担額 ８割 国保申請 有 ・ 無 ７割 後期申請 有 ・ 無 審査結果 承認 不承認 申請書番号 担当者 （ ） 円 負担区分 上・一・Ⅱ・Ⅰ 課税 ・ 非課税 ・ 多数該当 受付者 受付印
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