ご紹介患者様　診察・検査予約申込書年　月　日京都山城総合医療センター　宛ＦＡＸ：０７７４－７２－０５７４（直通）ＴＥＬ：０７７４－７２－０３９０（直通）平日８：３０～１６：４５、土曜日９：００～１３：００ ※上記の時間以外に頂いたＦＡＸについては、翌診療日に予約受付をさせて頂きますのでご了承ください。お手数ですが、必要事項をご記入のうえ、ＦＡＸにてお申込くださいますようお願いします。貴院（貴施設）名医　師名住　所ＴＥＬ / ＦＡＸ ※セカンドオピニオン外来をご希望の場合は事前にお問い合わせください。 ※紹介元医療機関に入院中の場合は、備考欄にその旨お書き添えください。ふ　り　が　な患　者　氏　名住　所様男・女生年月日明・大・昭・平　年齢年　月　日（）（〒　－　） ℡（　－　－　）当院受診歴あり　なし傷病名及び主訴（外来診察申込）診　察　予　約受診申込科：科先生宛第一希望：　月　日第二希望：　月　日 □　希望日なし第一希望：　月　日第二希望：　月　日 □　希望日なし（検査申込）放　射　線　科 ※造影検査をご希望の場合、血清クレアチニン値をご明記くださいＣ　Ｔ □　単　純 □　造　影 mg/dl Ｍ　Ｒ □　単　純 □　Ｃ　Ｄ □　造　影 □　頭　部 □　胸　部 □　腹　部 □　心　臓 □　その他（部位：　） ※ ヨード造影剤によるアレルギー　□なし　□あり □　頭　部 □　腹　部 □　骨盤部 □　四　肢（部位：　） □　脊　椎（部位：　） □　その他（部位：　） ※ ＭＲＩ造影剤によるアレルギー　□なし　□あり ※ 心臓ペースメーカー装着 □　不　要内視鏡検査 □あり □　骨密度測定第一希望：　月　日第二希望：　月　日 □　胃カメラ（食道・胃・十二指腸）生　理　検　査 □なし □　希望日なし □　大腸ファイバー（大腸・直腸）第一希望：　月　日第二希望：　月　日 □　希望日なし □　心エコー　□　トレッドミル　□　血管エコー（頸動脈）　□　ホルター心電図 □　腹部エコー（※朝絶食で来院してください）（備考）