「ｅ－みらせん」利用申込書（個人政策動画用） 公益社団法人日本青年会議所 日本の未来選択委員会 宛 各種マニュアルおよび関係法令を理解および遵守した上で、後記４．の設問テーマに基づき、「ｅ－ みらせん」を利用した立候補予定者の個人政策補動画の掲載を申し込みます。 １．選挙名： ○○選挙 ２．立候補予定者数： ○人 ３．立候補予定者名（ふりがな） 立候補予定者名 ふりがな 性別 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 ※ 行が足りなければ追加してください。 ４．設問のテーマ 設問① 設問② 設問③ 設問④ 設問⑤ ※ 行が足りなければ追加してください。 ５．担当者連絡先 主催者名 役 職 氏名(ふりがな) 電 話 ○○青年会議所 や ○○ブロック協議会 ○○○○委員長など ○○ ○○（ふりがな） ○○○―○○○○―○○○○（できるだけ携帯番号を） メールアドレス ご記入後電子データを [email protected] 日本の未来選択委員会 副委員長 小宮 宛てにメー ルして下さい。
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