回答例
●それぞれの設問へのご回答は、ご自身のことやご意見をご記入く
ださい。
●覚えていなかったり、わからなかったりする設問は、
「わからない」
または「不明」とご記入ください。
ご住所、ご氏名
と、日中に連絡
がとれる電話番
号をご記入のう
え、押印をお願
いします。
事故の相手側
が、あなた様へ
支払ったとし
て、自賠責保険
（共済）に請求
してきた金額と
その内訳が記載
されています。
内容をご確認い
ただき、相違な
いときは「ア．
はい」に丸印を
付けてくださ
い。
事実と異なると
きは、
「イ．いい
え」に丸印を付
け、３．で異な
る点を書いてく
ださい。