回答例 ●それぞれの設問へのご回答は、ご自身のことやご意見をご記入く ださい。 ●覚えていなかったり、わからなかったりする設問は、 「わからない」 または「不明」とご記入ください。 ご住所、ご氏名 と、日中に連絡 がとれる電話番 号をご記入のう え、押印をお願 いします。 事故の相手側 が、あなた様へ 支払ったとし て、自賠責保険 （共済）に請求 してきた金額と その内訳が記載 されています。 内容をご確認い ただき、相違な いときは「ア． はい」に丸印を 付けてくださ い。 事実と異なると きは、 「イ．いい え」に丸印を付 け、３．で異な る点を書いてく ださい。
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