長崎西海トライアスロン 第23回大会 《出場申込書》 ●申込書不備の場合は受付いたしません/リレーの申込の方はチーム名を記入の上、3名分を同封して送付して下さい 出 場 希 望 の 部 ●エリートの部 ●ライトの部 ※注意:「リレーの部」「ライトリレーの部」参加者のみ記入 ●一般の部 ●ライトリレーの部 リレーチーム名(10文字以内) ●学生の部 区分 (選手権・予選について 参加 ・ 不参加) ●リレーの部 スイム バイク 氏名 ●チャレンジの部 ●キッズの部 フリガナ 氏 名 住 所 西暦 男 ・ 女 月 日生 JTU登録番号 (エリート・一般・学生選手権は必須) 〒 学 年 自 宅 話 年 大会当日の年齢 会社・学校名(職種・専攻等) 電 ラ ン 会 社 携 帯 E-mail 所 属 クラブ Tシャツのサイズ(○で囲む) S 緊急連絡先 (本人以外を記入) 氏名 大会出場経験 ●国内 M L 2L 3L 電話 番号 回 ●海外 回 ●当大会参加 回 ・ 初参加 自己ベストタイム スイム 分 バイク 分 ラン 分 総合 時間 分 今大会の予想タイム スイム 分 バイク 分 ラン 分 総合 時間 分 自己PR(プログラム、場内アナウンス、メディア用/140文字以内)必ず記入して下さい 参加費 月 日に 円を 銀行 支店から送金した ☆健康保険に関すること(必ず記入して下さい) 記 号 番 号 身 長 体 重 被保険者名 事業所名 保険者番号 血液型 備 保険者名称 考 A・B・O・AB 型 RH +・- 事務局 使用欄 受付No. レースNo. 参加費 誓約書 備 考
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