《出場申込書》 長崎西海トライアスロン;pdf

長崎西海トライアスロン
第23回大会
《出場申込書》
●申込書不備の場合は受付いたしません/リレーの申込の方はチーム名を記入の上、3名分を同封して送付して下さい
出
場
希
望
の
部
●エリートの部
●ライトの部
※注意:「リレーの部」「ライトリレーの部」参加者のみ記入
●一般の部
●ライトリレーの部
リレーチーム名(10文字以内)
●学生の部
区分
(選手権・予選について 参加 ・ 不参加)
●リレーの部
スイム
バイク
氏名
●チャレンジの部
●キッズの部
フリガナ
氏
名
住
所
西暦
男
・
女
月
日生
JTU登録番号
(エリート・一般・学生選手権は必須)
〒
学 年
自 宅
話
年
大会当日の年齢
会社・学校名(職種・専攻等)
電
ラ ン
会 社
携 帯
E-mail
所 属
クラブ
Tシャツのサイズ(○で囲む)
S
緊急連絡先
(本人以外を記入)
氏名
大会出場経験
●国内
M
L
2L
3L
電話
番号
回
●海外
回
●当大会参加
回
・
初参加
自己ベストタイム
スイム
分
バイク
分
ラン
分
総合
時間
分
今大会の予想タイム
スイム
分
バイク
分
ラン
分
総合
時間
分
自己PR(プログラム、場内アナウンス、メディア用/140文字以内)必ず記入して下さい
参加費
月
日に
円を
銀行
支店から送金した
☆健康保険に関すること(必ず記入して下さい)
記
号
番
号
身
長
体
重
被保険者名
事業所名
保険者番号
血液型
備
保険者名称
考
A・B・O・AB 型 RH +・-
事務局
使用欄
受付No.
レースNo.
参加費
誓約書
備
考