長崎西海トライアスロン 第２３回大会 《出場申込書》 ●申込書不備の場合は受付いたしません／リレーの申込の方はチーム名を記入の上、３名分を同封して送付して下さい 出 場 希 望 の 部 ●エリートの部 ●ライトの部 ※注意：「リレーの部」「ライトリレーの部」参加者のみ記入 ●一般の部 ●ライトリレーの部 リレーチーム名（10文字以内） ●学生の部 区分 （選手権・予選について 参加 ・ 不参加） ●リレーの部 スイム バイク 氏名 ●チャレンジの部 ●キッズの部 フリガナ 氏 名 住 所 西暦 男 ・ 女 月 日生 ＪＴＵ登録番号 （ｴﾘｰﾄ・一般・学生選手権は必須） 〒 学 年 自 宅 話 年 大会当日の年齢 会社・学校名（職種・専攻等） 電 ラ ン 会 社 携 帯 Ｅ－ｍａｉｌ 所 属 クラブ Ｔシャツのサイズ（○で囲む） Ｓ 緊急連絡先 （本人以外を記入） 氏名 大会出場経験 ●国内 Ｍ Ｌ ２Ｌ ３Ｌ 電話 番号 回 ●海外 回 ●当大会参加 回 ・ 初参加 自己ベストタイム スイム 分 バイク 分 ラン 分 総合 時間 分 今大会の予想タイム スイム 分 バイク 分 ラン 分 総合 時間 分 自己ＰＲ（プログラム、場内アナウンス、メディア用／140文字以内）必ず記入して下さい 参加費 月 日に 円を 銀行 支店から送金した ☆健康保険に関すること（必ず記入して下さい） 記 号 番 号 身 長 体 重 被保険者名 事業所名 保険者番号 血液型 備 保険者名称 考 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ 型 ＲＨ ＋・－ 事務局 使用欄 受付Ｎｏ． レースＮｏ． 参加費 誓約書 備 考
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