*申し込み締切日15年4月12日(日)必着 フリガナ 生年月日 お名前 年 月 日 ( 歳) ご住所 〒 TEL TEL(携帯) 勤務先(学校名) 雨天中止の際の連絡先 所属ジム TEL 体重 kg クラス 以下 級 超 級 スタート 重量 自己 ベスト 回 入賞歴 今までの 参加回数 kg 目標重量 kg kg 回 大会への意気込み 参加誓約書 私は当イベント参加にあたり以下のことを誓約し、署名、捺印の上参加いたします。 1,第44回ベンチプレレスコンテスト参加に当たって、自己の責任において競技を行い、 競技上の事故、怪我は全て自己責任と致します。 2,本大会の参加者本人を含む会場風景や競技中の写真を、ホームページや事業活動の媒体 に利用されることについて了承します。 2015年 月 日 氏名 印 未成年者の場合は 保護者氏名 印 今後、ベンチプレス大会の開催の際、DM送付をご希望いたしますか? はい いいえ お申し込み受付日 / 受付担当者
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