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*申し込み締切日16年4月10日（日）必着
フリガナ
生年月日
お名前
年　月　日　（　歳）　ご住所〒
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勤務先（学校名）
雨天中止の際の連絡先
所属ジム
ＴＥＬ
ｋｇ　スタート
重量
体重
クラス
ｋｇ　＊必ずご記入下さい(当日変更可)
以下　級
自己
超　級
ベスト
＊必ずご記入下さい(当日変更可)
今までの
参加回数
回
ｋｇ　目標重量
ｋｇ　入賞歴
回
大会への意気込み
参加誓約書
私は当イベント参加にあたり以下のことを誓約し、署名、捺印の上参加いたします。
1,第45回ベンチプレレスコンテスト参加に当たって、自己の責任において競技を行い、
競技上の事故、怪我は全て自己責任と致します。
2,本大会の参加者本人を含む会場風景や競技中の写真を、ホームページや事業活動の媒体
に利用されることについて了承します。
2016年　月　日
氏名
印　未成年者の場合は
保護者氏名
印　今後、ベンチプレス大会の開催の際、ＤＭ送付をご希望いたしますか？
はい
いいえ
お申し込み受付日
/
受付担当者

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