(様式第9) [160KB pdfファイル];pdf

捨
様式第9(第9条関係)
印
㊞
平成
新 城 市 長
年
月
様
申請者
住所
氏名
㊞
電話 (
補
平成
日
助
金
交
付
請
求
)
-
書
年度新城市住宅用新エネルギーシステム導入促進費補助金について、新城
市住宅用新エネルギーシステム導入促進費補助金交付要綱(燃料電池コージェネレー
ションシステム)第9条第1項の規定により、下記のとおり請求します。
記
1 交 付 確 定 番 号
指令新エネ第
号
2 交付確定年月日
平成
月
3 交 付 確 定 金 額
金 50,000 円
4 交 付 請 求 金 額
金 50,000 円
年
日
銀
金融機関名
信用金庫
農
口座の種別
5 振
込
先
口座番号
フリガナ
口座名義
※
該当する項目を○で囲んでください。
行
普
通
本・支
協
当
座
店
請求書チェックリスト【エネファーム】
申請者氏名
請求書で誤りの多い項目についての一覧表です。不備が無いよう下記項目についてチェック
✔をし、この用紙を請求書と一緒に提出して下さい。書類不備の場合は受付をせず、再提出
となります。
↓チェック✔欄
交付請求書(様式第9)
交付申請書、実績報告書と同一の印鑑で申請者印と捨印が押印されているか。
※捨印が無い場合は訂正不可。修正ペン、修正テープ、砂消しなどでの訂正も不可。
ボールペンや印刷など消えない様に記載されているか。
※鉛筆書き、擦ると消えるボールペン(熱で消えるインクのもの)は不可。
交付請求金額は訂正されていないか。
※この項目に限り、訂正してある場合は捨印や訂正印があっても受け付けること
ができません。
※修正ペン、修正テープ、砂消しなどでの訂正も不可。
振込先の口座名義は申請者と同一か。
※同居の家族であっても、申請者と別名義では不可。
実績報告書と同時に提出する場合
請求日、交付確定番号、交付確定年月日は空欄としてあるか。
※実績報告書を提出した後に届く確定通知書に記載されている番号、日付を記入する必要がある
ため。
このチェックシートは不備が多い代表的な項目のみです。その他にも不備があった場合は、
再提出となります。