限度額適用 国民健康保険 標準負担額減額 認定申請書 限度額適用・標準負担額減額 受 付 下記のとおり認定書の交付を申請します。 平成 年 月 日 住 所 稚内市 申請者（世帯主）氏名 印 （電話 － ） ※代理申請者氏名 被保険者証記号番号 稚 限度額適用減額対象者 長 期 入 院 該 ① 般 昭･平 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 年 高齢者 退職本人 月 日 男 女 ② ③ Ｌ 担 当 申請時 一般・退職 受 年齢 交 付 年 月 日 月 日 査 決 定 累計 日間 日間 累計 日間 欄 付 有 歳 有効期限 平成 年 日間 所在地 日 平成 日間 称 平成２７年７月３１日までに６５歳になる退職本人または退職扶養 上記の退職本人と同世帯の退職扶養（年齢問わず） 平成２７年７月３１日までに７０歳（前期高齢該当）になる者 平成２７年７月３１日までに７５歳（後期高齢該当）になる前期高齢者 上記申請に係る入院日数の累計 累計 称 名 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 審 日間 所在地 申請日の前１年間の入院期間（日数） 年 続柄 称 名 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 発効期日 平成 退職扶養 所在地 申請日の前１年間の入院期間（日数） Ｇ 生年 月日 名 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 長 一 当 ・ 非該当 申請日の前１年間の入院期間（日数） 課 区分 月 効 期 限 ６５歳誕生月末 退職本人の 65 歳誕生月末 ７０歳誕生月末 高齢受給者証と同じ 区分 ア・イ・ウ・エ・オ・低Ⅰ・低Ⅱ 年 月 日 該 当 ・ 非該当 長期入院 該 当 日 平成 年 月 日から ○７０歳未満の方 区 分 ３回目まで ４回目以降（過去 12 ヶ月間） （ア）旧ただし書所得 901 万円超 252,600 円+（医療費の総額-842,0 00 円）×１％ 140,100 円 （イ）旧ただし書所得 600 万円～ 901 万円以下 167,400 円+（医療費の総額-558,0 00 円）×１％ 93,000 円 （ウ）旧ただし書所得 210 万円～ 600 万円以下 80,100 円+（医療費の総額-267,00 0 円）×１％ 44,400 円 （エ）旧ただし書所得 210 万円以 下 57,600 円 44,400 円 （オ）住民税非課税世帯 35,400 円 24,600 円 ※旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除（33 万円）を差し引いた額のことです。 ○７０歳～７４歳の方 区 外来（個人単位） 外来+入院（世帯単位） 12,000 円 44,400 円 現役並み所得者 44,400 円 80,100 円+（医療費の総額-267,00 0 円）×１％ （４回目以降 44,400 円） 低所得者Ⅱ 8,000 円 24,600 円 低所得者Ⅰ 8,000 円 15,000 円 一 般 分
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