限度額適用 標準負担額減額 国民健康保険 認定申請書 限度額適用・標準負担額減額 No. 一般 ・ 退本 ・ 退扶 被 保 険 者 証 記 号 番 号記 世 帯 号 倉 吉 番 住 所 倉 吉 市 氏 名 生 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 男 ・ 女 氏 名 生 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 男 ・ 女 主 減額額適用 減額対象者 号 Ｍ・Ｔ 世 帯主 との 続柄 長 期 入 院 該 当 ・ 非 該 当 平成 年 月 日から 申請日の前１年間の入院期間（日数） 平成 年 月 日まで 日間 ① 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 平成 年 月 日から 申請日の前１年間の入院期間（日数） 平成 年 月 日まで 日間 ② 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 平成 年 月 日から 申請日の前１年間の入院期間（日数） 平成 年 月 日まで 日間 ③ 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 平成 年 月 日から 申請日の前１年間の入院期間（日数） 平成 年 月 日まで 日間 ④ 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 平成 年 月 日 上記のとおり申請します。なお、このことについて必要があるときは、私（世帯主）及びその世帯に属する被 保険者の市民税の課税状況につき、貴市長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。 世 帯 主 住 所 倉吉市 世帯主氏名 電 話 番 号 （０８５８） ― 倉 吉 市 長 様 印
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