健康診断申込書＜20150128＞ ご記入日 平成 年 月 日 貴社名 ご担当者様 ご住所 〒 お電話番号 定期健診Aコース 名 雇い入れ時健診 名 定期健診Bコース 名 名 コースと人数 その他 計 名 □にチェックをお願いします。 診断書の用紙 □貴社の指定用紙に記入 □当院作成の用紙に記入 ご本人用原本（一人分ずつ封筒に入れて封をします）と貴社用お控えをお 渡しいたします。これ以外をご希望の場合はご記入ください。 お渡しする 診断書 診断書のお渡し □当院にて手渡し □郵送 □受診時に各自支払い …領収書は □ 受診者名で発行 お支払い方法 □ 貴社名で発行 □銀行振り込み …当院より請求書を送りします ご要望、ご質問、郵送先のご指定などあればご記入ください。 その他 本用紙は受診者名簿とともに、下記までご送付ください。 ｅメール [email protected] 送付先 FAX ０７７－５１６－０２３１ 内田内科循環器内科 〒525-0026 滋賀県草津市渋川１丁目２－２６ ザ草津タワー２階 ＴＥＬ ０７７－５１６－０２００ 担当 内田 ０９０－７３４４－５６８９ Copyright© UCHIDANAIKAJUNKANKINAIKA. All rights reserved. 【掲載内容の無断複写・転載などを禁じます。】
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