※ 連絡先を左記と別に希望される場合（支店 ・営業所・自宅等）は、下記に連絡先を記入し て下さい ◎新長堀診療所／ 新長堀診療所／健康診断申込書◎ 健康診断申込書◎ （事業所所在地） ＦＡＸ又は郵送で、『新長堀診療所』までお送りください。 （事業所名称） (お電話番号) 健康保険証の記号 ３５歳未満 ３５歳未満 被保険者様用 (FAX番号) (ご担当者様) （８桁、または７桁の番号です） □後日請求書ご送付（□すべての費用をご請求 □一部の費用をご請求） □当日のお支払 (お支払方法) 一部の費用の範囲⇒ コース料金【 □全額 □一部 】／オプション料金【 □全額 □一部 】 ↓↓番号をご記入ください 性別 （フリガナ） 健康保険 証の番号 氏 ） ） 定期健診 定期健診 日 若年者 ④ 健診 ② 月 日 月 日 年 月 日 若年者 定期健診 定期健診 健診 ② ④ 月 日 月 日 年 月 定期健診 定期健診 日 若年者 健診 ② ④ 月 日 月 日 年 月 日 若年者 定期健診 定期健診 健診 ② ④ 月 日 月 日 年 月 定期健診 定期健診 日 若年者 健診 ② ④ 月 日 月 日 年 月 日 若年者 定期健診 定期健診 健診 ② ④ 月 日 月 日 年 月 日 若年者 定期健診 定期健診 健診 ② ④ 月 日 月 日 男／ 女 ・子宮ガン検査について ） 月 男／女 （ ） 年 年 月 日 若年者 定期健診 定期健診 健診 ② ④ 月 日 月 日 当該年齢が２０歳以上の偶数年齢になる方は、全国健康保険協会（協会けんぽ） の補助を受けることができます。 ・若年者健診【胃Ｘ線込】を受診される方 （午前）土曜午前の最終受付時間帯は１０：００となります。 （午後）平日午後の最終受付時間帯は１３：３０となります。 ・定期健診②④【胃Ｘ線無】を受診される方 午後の受診をご検討下さい（午前は胃Ｘ線込の方のご予約が中心となります） ●受付時間● 【午前】 ●休診日● 日曜・祝日 土曜午後 ・受付時間について 新長堀診療所 担当：杉野 考 ・乳がん・子宮がん ・その他ｵﾌﾟｼｮﾝ検査等 時間 男／ 女 （ ） 第二希望 男／女 （ ） 時間 男／女 （ ） 第一希望 男／女 （ ） 備 男／女 （ 受診を希望される日時 ご希望の受診コース （○をつけてください） 男／女 （ 月 日 ご確認のためご記入をお願いします 名 （ 生 年 ① ② ③ ８：３０ ９：００ ９：３０ ④ ⑤ ⑥ １０：００ １０：３０ ①～⑤いずれか 【午後】 ⑧ ⑨ ⑩ １３：００ １３：３０ １４：００ 〒542-0082 大阪市中央区島之内1-11-18 電話：06-6251-0501 ＦＡＸ：06-6252-8076
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