人文社会科学部夜間主コース用
平成
確
人文社会科学部長
約
年
月
日
書
殿
このたび，募集要項の出願要件の趣旨に沿い，
「働きながら就学する」条件の下で
貴学部に志願することを確約します。
学
校
名
志願者氏名
（推薦入試用）