様式３(Ａ４判縦長,白色)
特別技能生用（単願推薦・指定制）
※受験番号
平成
推
薦
年
月
日
書
成田高等学校長様
学校名
中学校
校長名
印
学校所在地
〒
ＴＥＬ
下記の生徒は，貴校への推薦基準を満たすものと認め，責任を
もって推薦いたします。
記
ふりがな
性
志願者氏名
別
男・女
・志願クラブ名
・教科の評定 (推薦基準は３教科の評定値合計が１０以上)
国
語
数
学
英
語
３教科合計
・※の欄は記入しないで下さい。
・性別の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
・教科の評定は，３学期制の場合，第３学年第１学期または２学期のものを，２学期制の
場合，第３学年前期または後期前半のものを，５段階評定で記入して下さい。