医学部医学科
地域特別枠推薦入試用
意
思 確 認 書
平成
愛 媛 大 学 長
年
月
日
殿
フ リ ガ ナ
志願者氏名
昭和
平成
年
月
日生（男・女）
私は，入学した際には愛媛県からの奨学金を受給し，卒業後は愛媛県内の
地域医療に貢献する意思があります。