平成年度給与支払報告書に係る給与所得者異動届出書特別徴収指定番号給与支払者（あて先）長　崎　市　長（提出年月日）（特別徴収義務者）所在地担所属名当氏名者電話称代表者の職氏名印受給者番号給与所得者（異動者）フリガナ新　姓印（ア）（イ）（ウ）特別徴収税額徴　収　済　月未徴収税額異動年月日（年　税　額）徴　収　済　額（ア）－（イ）氏　名該当番号（下から選択）月分から生年月日１．退　職２．転　勤３．休　職４．長期欠勤５．死　亡６．その他月分まで１月１日現在の住所異動の事由旧　住　所給与の支払を受けなくなった後の住所現　住　所 1月1日以降異動後の未徴退職時までの収税額の徴収給与支払額該当番号（下から選択）１．普通徴収控除社会保険料額２．一括徴収（→Ａ欄入力）３．特別徴収継続（→Ｂ欄入力）Ａ欄給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合（退職の日が１月１日から４月30日までの方については、一括徴収することが義務づけられています）一括徴収の理由異動者印該当番号（右から選択）１．異動が12月31日までで、一括徴収の申出があったため２．異動が1月1日以降で、特別徴収の希望がないため納入予定日徴収予定額合計（上記（ウ）と同額）一括徴収した税額は月日（Ｂ欄新しい勤務先で特別徴収を継続する場合　（転勤等）　※記入した月から徴収可能かを新しい勤務先へご確認ください。（指定番号 ※ 新特月分から徴収し納入する月割額受給者番号円しい勤務先所在地別徴収義務者）フリガナ名称代表者の職氏名等担当者所属氏名電話月分で納付します。月日納期限分）