※受付番号 ※業者コード 申請年月日 平成２７年 4 月 該当の有無について 有 レ 登記事項証明書に記載されている 会社等法人番号を記入してください。 申請者会社法人等番号 1 1 1 1 － 1 1 － 1 1 1 （左欄の該当が「無」の場合も必ず記入して下さい） 該当がない場合には、こちらに「レ」を付すとともに、青色 部分のみ入力し、押印の上ご提出願います。 無 親会社は業種を問わず 記載の対象です。 親会社（会社法第２条第４号の規定によるもの。） 1 会社法人等番号 2 2 2 2 － 更生会社･再生手続中の会社 2 2 － 商号又は名称 （ 2 2 株 ） 東 京 都 千 代 田 区 霞 が 関 親会社（会社法第２条第４号の規定によるもの。） － 2 会社法人等番号 更生会社･再生手続中の会社 1 1 当該親会社が更正会社又は 再生手続き中の会社である 場合は、「○」を付してください。 資本関係に関する事項 本店住所 業 態 調 書 （測量・建設コンサルタント等） 該当する項目に「レ」を 1 日 付してください。 － 1- 2 2 2 2 認定通知書の右上に記載されている 受付番号を記入してください。 受付番号 本社住所 商号名称 役職 代表者氏名 1 1 茨城県つくば市北郷１ （株）地理院測量設計 代表取締役 地理 太郎 ㊞ 左詰めで記載する。 本店電話番号（代表） 0 3- 1 2 3 4- 5 6 7 8 霞 が 関 建 設 1- 1 該当する親会社がない場合は、商号又は名称欄に 「なし」と記載してください。 本店電話番号（代表） 商号又は名称 な し 本店住所 子会社（会社法第２条第３号の規定によるもの。） 会社法人等番号 1 3 3 3 3 － 3 3 － 3 3 3 － － 2 － － 3 － － 4 － － 5 － － 6 － － 7 － － 8 － － 9 － － 10 3 3 3 商号又は名称（４０文字以内） （株）つくば建設 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 会社法人等番号 － － － － － － － － － － 商号又は名称（４０文字以内） － － － － － － － － － － 役員の兼任に関する事項 役職名 氏名 兼任先の会社法人等番号 兼任先の商号又は名称（４０文字以内） 兼任先での役職 1代 表 取 締 役 千 代 田 太 郎 4 4 4 4 － 4 4 － 4 4 4 4 4 4 （株）つくば測量 取 締 役 － － 2 役職名が下記記載要領３に示す名称と異なる場合でも、 － － 3 職務権限等が該当する場合には記入してください。 役職名が下記記載要領３に示す名称と異なる場合でも、 （例）代表取締役社長→「代表取締役」 職務権限等が該当する場合には記入してください。 － － 4 専務取締役→「取締役」 （例）代表取締役社長→「代表取締役」 － － 5 専務取締役→「取締役」 － － 6 なお、委員会等設置会社の取締役は含みません。 － － 7 当該会社において、取締役が執行役を兼任している なお、委員会等設置会社の取締役は含みません。 － － 場合は、「執行役」として記載してください。 当該会社において、取締役が執行役を兼任している 8 執行役とは、委員会等設置会社における執行役及び 場合は、「執行役」として記載してください。 － － 9 代表執行役をいいます。 執行役とは、委員会等設置会社における執行役及び － － 10 代表執行役をいいます。 【記載要領】 １．本調書は、申請日現在で作成し、記載事項に変更があった場合は、すみやかに変更事項を提出すること。 ２．資本関係に関する事項のうち、親会社については業種を問わず記載の対象となり、子会社については国土地理院が発注する測量業務の業種区分を営む者を記載の対象とする（有資格業者であるかは問わない）。 ３．役員の兼任に関する事項については、国土地理院が発注する測量業務の業種区分を営む者の役員を兼任している役員を記載の対象とする（有資格業者であるかは問わない）。 役職名には、「代表取締役」、「取締役」（社外取締役を含む。）、「管財人」、「執行役」（代表執行役を含む。）、又は「理事長」のいずれかを記載する。「監査役」、「執行役員」等は役員に該当しない。 ４．共同企業体の場合は、代表者及び構成員それぞれについて作成すること。 ５．事業協同組合の場合は、代表者及び組合員それぞれについて作成すること。
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