(区画整理組合) 記載例（PDF形式：134KB）;pdf

記載例
正
道路工事施行承認申請書
本
平成
桶川市○○○特定土地区画整理組合
〒
理事長　○○　○○
年
月
日
363 - ○○○○
住所 ○○市△1丁目1番1号
氏名桶川　太郎
印
担当者 ○○土木㈱　桶川太郎
ＴＥＬ
048
（
786
）
××○○
道路工事の承認を申請します。
工事の目的
工事場所
工事期間
自動車の出入り口の設置
区第
桶川市
○－○○ 号線
大字○○　××番地
地先から
桶川市
平成
26
年
12
月
1
日から
平成
26
年
12
月
4
日まで
（ 3
工事方法請負施行　○○土木㈱　桶川太郎
地先まで
日間）工
事
概
要
歩車道境界ブロック撤去
施行後の物工事の結果完成した物件は、完了確認を経て寄附します。
件等の処理工事により道路となる土地は、別途手続きを経て寄附します。
添付書類
案内図・平面図・縦断図・横断図・構造図・その他
道路工事施行承認審査書兼伺書
決　定
理事長
◇条件付承認　◇不承認　◇返戻
副　理　事　長
係
起案平成
年
月
日
決裁平成
年
月
日
平成
年
市担当
復
旧
検
査
月
合格
平成
不合格
年
月
合格
検
査
記入不要
日
日
不合格
組　合
印
道路の現状
幅　員
指
側溝Ｒ
側溝Ｌ
示
警察協議
平成
事
年
号
月
日
月
日
現地確認
確認者
項
平成
物件の帰属
第
平成
年
月
日
所有権移転
年
詳細は別紙のとおり

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