記載例 様式第１（第２条関係） 正 道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書 本 平成 桶川市○○○特定土地区画整理組合 〒 理事長 ○○ ○○ 年 月 日 363 - ○○○○ 住 所 ○○市△1丁目1番1号 氏 名 桶川 太郎 印 担 当 者 ○○土木㈱ 桶川太郎 Ｔ Ｅ Ｌ 048 （ 786 ） ××○○ 道 路 工 事 の 承 認 を 申 請 し ま す 。 工事の目的 工事場所 工事期間 自動車の出入り口の設置 区第 桶川市 ○－○○ 号線 大字○○ ××番地 地先から 桶川市 平成 26 年 12 月 1 日から 平成 26 年 12 月 4 日まで （ 3 工 事 方 法 請負施行 ○○土木㈱ 桶川太郎 地先まで 日間） 工 事 概 要 歩車道境界ブロック撤去 施行後の物 工事の結果完成した物件は、完了確認を経て寄附します。 件等の処理 工事により道路となる土地は、別途手続きを経て寄附します。 添付書類 案内図・平面図・縦断図・横断図・構造図・その他 道路工事施行承認審査書兼伺書 決 定 理事長 ◇条件付承認 ◇不承認 ◇返戻 副 理 事 長 係 起案 平成 年 月 日 決裁 平成 年 月 日 平成 年 市担当 復 旧 検 査 月 合格 平成 不合格 年 月 合格 検 査 記入不要 日 日 不合格 組 合 印 道路の現状 幅 員 指 側溝Ｒ 側溝Ｌ 示 警察協議 平成 事 年 号 月 日 月 日 現地確認 確認者 項 平成 物件の帰属 第 平成 年 月 日 所有権移転 年 詳細は別紙のとおり
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