(区画整理組合) 記載例(PDF形式:136KB) - 桶川市

記載例
様式第1(第2条関係)
正
道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書
本
平成
桶川市○○○特定土地区画整理組合
〒
理事長 ○○ ○○
年
月
日
363 - ○○○○
住 所 ○○市△1丁目1番1号
氏 名 桶川 太郎
印
担 当 者 ○○土木㈱ 桶川太郎
T E L
048
(
786
)
××○○
道 路 工 事 の 承 認 を 申 請 し ま す 。
工事の目的
工事場所
工事期間
自動車の出入り口の設置
区第
桶川市
○-○○ 号線
大字○○ ××番地
地先から
桶川市
平成
26
年
12
月
1
日から
平成
26
年
12
月
4
日まで
( 3
工 事 方 法 請負施行 ○○土木㈱ 桶川太郎
地先まで
日間) 工
事
概
要
歩車道境界ブロック撤去
施行後の物 工事の結果完成した物件は、完了確認を経て寄附します。
件等の処理 工事により道路となる土地は、別途手続きを経て寄附します。
添付書類
案内図・平面図・縦断図・横断図・構造図・その他
道路工事施行承認審査書兼伺書
決 定
理事長
◇条件付承認 ◇不承認 ◇返戻
副 理 事 長
係
起案 平成
年
月
日
決裁 平成
年
月
日
平成
年
市担当
復
旧
検
査
月
合格
平成
不合格
年
月
合格
検
査
記入不要
日
日
不合格
組 合
印
道路の現状
幅 員
指
側溝R
側溝L
示
警察協議
平成
事
年
号
月
日
月
日
現地確認
確認者
項
平成
物件の帰属
第
平成
年
月
日
所有権移転
年
詳細は別紙のとおり